Bielschowsky-Gesellschaft für Schielforschung und Neuroophthalmologie

Zusammenfassungen der Beiträge

Programm

• Freitag, den 19.11.1999

• • 14.00 Lehrorthoptistinnentreffen
  • • Ort: Univ.-Augenklinik Köln, Abt. Orthoptik
  • 17.00 BOD-Mitgliederversammlung
  • • Ort: Univ.-Augenklinik Köln, Hörsaal
  • 18.00-20.00 Anmeldung, Postermontage, Imbiß
  • • Ort: Anatomisches Institut der Universität Köln, Foyer

• Samstag, den 20.11.1999

• • 7.30 Eröffnung des Tagungsbüros, Postermontage
  • 8.30 Begrüßung, Eröffnung der Tagung
  • 8.45 Beginn des wissenschaftlichen Programms, Endokrine Orbitopathie I
  • 10.15 Pause, Posterausstellung, Industrieausstellung
  • 10.55 Endokrine Orbitopathie II
  • 12.30 Pause, Mittagessen, Mensa
  • 14.15 Gesundheitsökonomische Aspekte in der Strabologie
  • 15.25 Pause, Posterdiskussion am Poster, Industrieausstellung
  • 16.00 Freie Vorträge
  • 18.15 Ende
  • 18.25 Abfahrt der Busse zum Schokoladenmuseum vor dem Anatomischen Institut
  • 18.30 Abfahrt der Busse zum Schokoladenmuseum von den Hotels aus (Hotel Regent, Queens Hotel, Hotel Schwan, Haus Bremer, Crowne Plaza)
  • 19.00 Gesellschaftsabend im Schokoladenmuseum

• Sonntag, den 21.11.1999

• • 8.00 Eröffnung des Tagungsbüros
  • 9.00 Fortsetzung des wissenschaftlichen Programms, Heterophorie I
  • 10.40 Rundtischdiskussion
  • 11.30 Pause, Posterausstellung, Industrieausstellung
  • 12.00 Heterophorie II
  • 13.40 Ende des wissenschaftlichen Programms
  • 13.45 Mitgliederversammlung der Bielschowsky-Gesellschaft mit Imbiß

1. Sitzung: Endokrine Orbitopathie I

PATHOGENESE DER ENDOKRINEN ORBITOPATHIE
Armin E. Heufelder, Abt. Endokrinologie, Zentrum für Innere Medizin, Klinikum der Philipps-Universität Marburg, Baldingerstraße, 35033 Marburg

Der Morbus Basedow (MB) gilt heute als Erkrankung des Immunsystems, die bei genetisch prädisponierten Individuen durch eine Dysregulation im Immunsystem ausgelöst wird, wobei psychische Streß- und Umwelteinflüsse als Triggerfaktoren wirken. Ein zentrales Ereignis in der Pathogenese des MB bildet der Toleranzverlust des Immun-systems gegenüber thyreoidalen Antigenen, insbesondere dem TSH-Rezeptor. Eine pathologische Aktivierung des Immunsystems gegen den TSH-Rezeptor könnte beispielweise durch bakterielle und virale Antigene erfolgen, die Epitop-Homologien zum TSH-Rezeptor aufweisen und durch "molecular mimicry" die Effektorzellen der Immun-abwehr gegen dieses normalerweise tolerierte Autoantigen fehlleiten. Die Schilddrüse und extrathyreoidale Gewebe, die den TSH-Rezeptor exprimieren (Orbita-Binde/ Fettgewebe, prätibiales Myxödem-gewebe u.a.), würden damit zu Zielgeweben für die Rekrutierung und Expansion TSH-Rezeptor-spezifischer T-Zellen. Neueste Erkenntnisse aus Tiermodellen und in vitro-Befunden lassen erkennen, daß der im Orbitagewebe exprimierte TSH-Rezeptor eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der endokrinen Orbitopathie (EO) spielt. Orbitale Präadipozyten werden durch zirkulierende oder lokal produzierte Faktoren zur Differenzierung zu Adipozyten angeregt und exprimieren dann verstärkt funktionell aktive TSH-Rezeptoren. Diese Veränderungen des orbitalen Gewebemilieus und der Rezeptor-expression erklären nicht nur die Zunahme des orbitalen Gewebevolumens-, sondern auch die Infiltration mit TSH-Rezeptor-reaktiven T-Zellen. Im Rahmen des kaskadenartig ablaufenden Immunprozesses führen diverse Zytokine, Chemokine, Interleukine, Wachstumsfaktoren und Prostaglandine zur Expression von Adhäsions-molekülen, HLA-DR-Molekülen, Streßproteinen und co-stimulatorischen Proteinen sowie zur weiteren Rekrutierung von T-Zellen, die den orbitalen Immunprozeß verstärken. Mit Fortschreiten der Erkrankung, zunehmender Akkumulation von hydrophilen Glykosamino-glykanen und wachsender intra-orbitaler Raumnot resultieren vorwiegend mechanische Komplikationen, die durch Gewebehypoxie, Azidose und oxidative Schädigungsmechanismen noch verschärft werden. Die nachteiligen Effekte von Hypoxie und oxidativem Streß werden durch Rauchen zusätzlich verstärkt. Nikotin-konsum gilt deshalb als wichtigster schädlicher Umwelt-faktor bei Patienten mit MB und EO, der den Schweregrad, die Aktivität der Erkrankung und vermutlich auch die Therapiechancen negativ beeinflußt.
 
 

EINFLUß DES RAUCHENS (HÄMOGLOBINADDUKTE) AUF DIE AUSPRÄGUNG UND DEN THERAPIE-VERLAUF BEI ENDOKRINER ORBITOPATHIE (E.O.)
Eckstein A.*, Quadbeck B.***, Müller G.**, Rettenmeier A.W.**, Hörmann R.***, Mann K.***, Esser J*.

Hintergrund: Rauchen erhöht die Inzidenz einer e.O. bei Patienten mit M. Basedow. In einer prospektiven Studie soll anhand der Korrelation der Hämoglobinaddukte (Langzeitparameter des Nikotinkonsums) mit dem klinischen Verlauf die Frage geklärt werden, ob Raucher an einer schwereren e.O. erkranken und anders auf die Therapie ansprechen als Nichtraucher.
Patienten und Methode: 63 konsekutive Patienten (44 Raucher und 19 Nichtraucher) mit einer aktiven e.O. (Erstmanifestation < 6 Monate) wurden bei Erstvorstellung und dann prospektiv nach 1,5 Monaten (nach Steroid-stoss-therapie, beginnend bei 100mg Fluocortolon), nach 4,5 Monaten (nach Orbita-spitzen-bestrahlung mit 12 Gy) und nach 7,5 Monaten untersucht. Ausgewertet wurden: Lidspalten-weite (mm), Exophthalmus (mm), Ödeme (modifizierter ATA acitivity score) und Augenbeweglichkeit (score) sowie die Hämoglobin-addukte (Hydroxyethylvaline [Hydroxy] und Cyanoethylvalin [Cyano]) nach Abtrennung vom Globin durch ein modifiziertes Edman-Verfahren. Ergebnisse: Die Mittelwerte der Hämoglobinaddukte von Rauchern (R) und Nichtrauchern (NR) unterschieden sich signifikant (Hydroxy R = 4,56 ? 2,61, Hydrox NR = 1,86 ? 1,57, p<0,002, Cyano R = 1,57 ? 1,45, Cyano NR 0,52 ? 0,7, p<0,004) und entsprachen den Norm-werten. Bei der Erstuntersuchung unter-schieden sich R und NR signifikant bezüglich der Ausprägung der Ödeme und des Exophthalmus. Im Verlauf  der Therapie gingen die Ödeme und die Protrusio bulbi bei NR signifikant stärker zurück als bei den R, wobei das Ausmaß der Besserung mit der Höhe der Hämoglobin-addukte korreliert war. So betrugen z.B. die Korrlationskoeffizienten zwischen Hydroxy und der Ödem-besserung 6 Wochen nach Therapie  -0,3 und 4,5 Monate nach Therapie -0,46 (p<0,05) und zwischen Hydroxy und der Besserung der Augen-beweglich-keit nach 6 Wochen -0,21 und nach 4,5 Monaten - 0,36 (p<0,05).
Schlussfolgerung: Die prospektive Studie konnte zeigen, dass bei rauchenden Patienten mit M. Basedow nicht nur die Inzidenz einer e.O. signifikant erhöht ist, sondern auch eine stärker Ausgeprägung der Erkrankung und ein schlechteres Ansprechen auf die Therapie vorliegt. Da die Hämoglobinaddukte (als Langzeitparameter für die Quantität des Nikotin-abusus) sehr gut mit der Besserungsrate korrelieren, ist bei diesen Patienten eine Einschränkung des Zigaretten-konsums anzustreben.
Universitätsklinikum Essen, Hufelandstr. 55, D-45122 Essen, * Augenklinik, ** Med. Klinik, Endokrinolog. Abtlg, *** Inst. für Hygiene und Arbeitsmed.
 
 

SYSTEMATISCHE FRÜHERFASSUNG VON PATIENTEN MIT VERDACHT AUF ENDOKRINE ORBITO-PATHIE
A. Büttner, D. Friedrich

Diskrete erste Zeichen einer beginnenden endokrinen Orbitopathie (EO) werden oft übersehen, weil sie nicht im klassischen Sinne meßbar sind. Bei 20 Patienten mit dem Aspekt einer EO wurden neben der endo-krinologischen Untersuchung drei ophthalmologische Hauptkategorien zur Erfassung früher klinischer Merkmale gebildet und zu mindestens 2 Zeitpunkten überprüft: I. Subjektive Beschwerden (Anamnese), II. äußerer Aspekt (Lidphänomene wie Retraktion und Ödem) und III. meßbare Werte wie Hertel, Visus, Sonographie, Synoptometerschema u.a. . Während die meßbaren Werte der Kategorie III über lange Zeit oft uneinheitlich waren, zeigten die  Befunde der ersten beiden Kategorien deutliche Konstanz oder Zunahme. Bei Patienten mit frühen Beschwerden i.S. einer EO empfehlen wir deshalb eine Dokumentation, die den Kategorien Anamnese (I), Aspekt (II) und meßbarer Befund (III) folgt und durch deren Kombination ein Fortschreiten der Erkrankung  rechtzeitig erkennen läßt.
 
 

VERGLEICHENDE DARSTELLUNG ENDOKRIN VERÄNDERTER AUGENMUSKELN MIT ECHO-GRAPHIE UND MAGNETRESONANZ-TOMOGRAPHIE
B. Neppert, J. Gerling, H.Laqua

Hintergrund: Die Quantifizierung der entzündlichen Au-genmuskel-Ver-änderung bei endokriner Orbitopathie kann für die Therapie-aus-wahl relevant sein. Diese Studie soll klären helfen, ob mit Kernspintomogra-phie (MRT) und Echo-graphie neben der Muskelver-brei-terung auch das Ausmaß der ent-zündlichen Aktivität übereinstim-mend ermittelt werden kann.
Material und Methoden: Bei 31 Untersuchungen an 23 Patienten in verschiedenen Stadien der endokrinen Orbitopathie wurden eine B-Bild-Echographie mit dem Cooper Vision 2000-Gerät von Alcon und eine koronare MRT beider Orbitae nach dem Untersuchungs-pro-tokoll der multizentri-schen Doppelblind-stu-die zur Retrobulbärbestrah-lung (1) durch-ge-führt. Bei der Echographie wurden der Muskelquerschnitt ge-messen und die Echogenität der geraden Augen-muskeln semiquantitativ bestimmt. In den koronaren Schnittbil-dern der MR-Tomogramme verma-ßen die Autoren die Augen-muskel-durchmesser und schätzten in den T2-ge-wichteten Bildern das Enhance-ment semi-quantitativ als Maß der ent-zündlichen Aktivität. Diese Daten wurden miteinander verglichen.
Ergebnisse: Nur die Muskeldurchmesser der Mm. recti mediales zeigten mit einem Rang-Korrelations-koeffizienten von 0,40 (p=0,002) eine schwache positive Korrelation zwischen beiden Verfahren, die Durch-messer der anderen 3 geraden Augenmuskeln je-doch nicht. Ver-änderun-gen der Bin-nenstruktur traten überwiegend nur bei den Mm. recti media-les und infe-riores auf und wiesen hier keine signifikante Über-einstim-mung zwi-schen beiden Untersuchungsmethoden auf.
Schlußfolgerungen: Die beiden wichtigsten bildgebenden Verfah-ren bei der endokrinen Orbitopathie, die Echographie und die MRT, stellen Ver-breiterungen der medialen geraden Augenmuskeln in den vorderen 2/3 der Orbita in vergleich-barer Weise dar. Bei den übrigen geraden Au-genmuskeln liegt nur eine minimale Über-einstimmung vor, die anato-misch (benachbarter M. leva-tor palpebrae, schräger Verlauf) und tech-nisch (Schnittebenen) be-gründet sein könnte. Die Binnenstrukturverän-derungen als möglicher Hinweis für eine Augenmuskel-Entzündung wur-den aller-dings mit beiden unter-suchten Verfahren so un-terschiedlich bewertet, daß die klinische Wertigkeit beider Metho-den bezüglich einer The-rapieentscheidung bei Patienten mit endokri-ner Orbitopathie momen-tan nicht ab-zusehen ist.

1)   J Gerling et al.: Retrobulbar irradiation with 2.4 versus 16 Gy in Graves' ophthalmopathy. In: Radio-therapy of ocular disease, p 23, 1996
 
 

SAKKADENMESSUNGEN MIT SEARCH COIL TECHNIK BEI AKUTER ENDOKRINER ORBITO-PATHIE
H.D. Schworm, K.-P. Boergen
Augenklinik der Ludwig Maximilians Universität München

Literaturberichte über Sakkadenveränderungen im Rahmen der endo-krinen Orbitopathie (EO) wiesen widersprüchliche Ergebnisse auf, indem einerseits über reduzierte, andererseits über unveränderte und sogar über erhöhte Geschwindig-keiten berichtet wurde.
Mit dem Ziel, definitive Erkenntnisse über Art und Umfang der Sakkadenveränderungen zu gewinnen, wurden umfangreiche Sakkaden-untersuchungen unter Verwendung der Skleralen Induktionsspule ("induction scleral search coil") durchgeführt. Besonderes Merkmal dieser Studien war die Anwendung sog. "matched pairs" als Kontrollpersonen sowie eine strenge Klassifikation der Erkrankung hinsichtlich Ausprägungsgrad und Dauer. Unter anderem wurden sechs Patienten mit klinisch mässig ausgeprägter und neu aufgetretener EO vier Patienten mit vergleichbarer Erkrankungsdauer, jedoch mit schwerer Symptomatik (Optikuskompression) gegenübergestellt.
Während sich die Sakkadendynamik der sechs erstgenannten Patienten nur kaum von den Kontrollpersonen unter-schied, wiesen die vier Patienten mit Optikuskompression signifikante Differenzen gegenüber Gesunden auf. Das Maximum der Geschwindigkeitskurven war deutlich abgeflacht, nach rechts verschoben und die Steilheit des Anstiegs stark reduziert. Weitgehend unverändert blieben demgegenüber die Amplitude, die maximale Verzögerung sowie der Zeitpunkt der maximalen Beschleunigung.
Bei früher und mittelgradig ausgeprägter EO zeigt sich der Ablauf schneller Augenbewegungen unter Zuhilfenahme der Adaptation des zentralen Sakkadengenerators von den entzündlichen Muskel-verände-rungen nur wenig beeinflusst. Fortgeschrittene entzündliche Aktivität, die zu einem Druckanstieg in der Orbitaspitze führt, hat nach den vorliegenden Ergebnissen jedoch eine Dekompensation der Adaptations-mechanismen zur Folge, die u.a. vermutlich auf paretischen Elementen beruht.
 
 

BESTIMMUNG DES INTRAORBITALEN DRUCKES MIT HILFE DES ABFLUß-DRUCKES DER V. CENTRALIS RETINAE BEI ENDOKRINER ORBITOPATHIE
Kathi Hartmann1, Rolf Meyer-Schwickerath2
1Universitäts-Augenklinik Aachen, Pauwelsstr. 30, 52057 Aachen
2Praxisklinik Bocholt, Königstraße 32, 46397 Bocholt

Einleitung: Mit Hilfe des Abflußdruckes der V. centralis retinae (venous outflow pressure / VOP) läßt sich der retoorbitale Druck bei endokriner Orbitopathie (e.O.) bestimmten. Läßt sich eine potentielle Schädigung des N. opticus vorhersehen?
Methode: Bei 57 Patienten mit e.O. wurde der VOP bestimmt. Der VOP kann den intraorbitalen Druck nicht unterschreiten, da ansonsten ein venöser Abfluß nicht gewährleistet wäre. Bei allen Patienten wurde eine komplette ophthalmologische Untersuchung incl. intraokularer Druckmessung (IOD), Hertel-Exophthalmo-metrie und statischer Perimetrie durchgeführt.
Ergebnisse: Der IOD lag zwischen 14 und 38mmHg und der VOP lag bei n=54 Patienten 0 bis 4mmHg oberhalb des IOD. Diese Patienten hatten keine Skotome und stabile Visuswerte innerhalb eines Beobachtungszeitraums bis zu 2 Jahren. In den Fällen (n=3), bei denen die Differenz zwischen IOD und VOP ? 5mmHg betrug, entwickelten sich Skotome und eine Visusminderung und es mußte dekomprimierend therapiert werden. Der gemessene VOP korrelierte nicht mit dem Grad der Proptose. Drucksenkende Therapie mit einem Carboanhydrasehemmer führte in einem Fall zur Visusverschlech-terung und relativen Skotomen der unteren Gesichtsfeldhälfte. Die Differenz zwischen IOD und VOP betrug zu diesem Zeitpunkt 10mmHg. Nach Absetzen der Therapie stieg der IOD wieder an, die Differenz zwischen IOD und VOP betrug 4mmHg und die funktionellen Ausfälle bildeten sich zurück.
Zusammenfassung: Erhöhter IOD bei e.O. wird durch erhöhten intraorbitalen Druck verursacht. Die Differenz zwischen IOD und VOP sollte <5mmHg betragen, um normale Perfusion zu gewährleisten. Wir vermuten, daß Visusminderung und Gesichtsfeldausfälle nicht nur durch eine Kompression des N. opticus in der Orbitaspitze, sondern auch durch eine Verschlechterung der Papillenperfusion durch einen erhöhten Druck-gradienten zustande kommen.

2. Sitzung: Endokrine Orbitopathie II

RETROBULBÄRBESTRAHLUNG BEI ENDOKRINER ORBITOPATHIE: DOPPELBLINDER VERGLEICH ZWISCHEN 2,4 UND 16 GY
J. Gerling1, G. Kommerell1, K. Henne2 und die multizentrische Studiengruppe
Universitätsklinikum, D-79106 Freiburg. 1Augenklinik, 2Radiologische Klinik

Hintergrund: Die Retrobulbärbestrahlung gilt als etablierte Methode zur Behandlung der endokrinen Orbitopathie (EO). Ihre Wirksamkeit ist aber bisher nicht durch kontrollierte Studien belegt.
Methode: 86 Patienten mit EO aus 8 Zentren wurden randomisiert und erhielten entweder 2,4 (8 x 0,3) oder 16 (8 x 2,0) Gy.
Einschlusskriterien: Verschlechterung der EO innerhalb der letzten 6 Monate und typische MRT-Verände-rungen der Augenmuskeln, Hyperthyreose oder erhöhte schilddrüsenspezifische Antikörper in der Vorgeschichte, aber Euthyreose bei Beginn der Bestrahlung. 3 Monate nach Ende der Bestrahlung wurden folgende Zielkriterien geprüft: 1. Selbstein-schätzung des Patienten (visuelle Analogskala), 2. Exophthalmus (Hertel), 3. monokulare Bewegungsstrecke der Augen, 4. Fotos der Augenregion und 5. Augen-muskel-volumen (MRT).
Ergebnis: Zwischen der 2,4- und 16-Gy-Gruppe ergab sich kein signifikanter Unterschied. Gegenüber dem Ausgangsbefund waren alle 5 Zielkriterien in beiden Gruppen gebessert, signifikant jedoch nur bei der Selbstein-schätzung des Patienten.
Schlußfolgerung: Da 16 Gy nicht stärker wirken als 2,4 sollte bei EO höchstens mit 2,4 Gy bestrahlt werden.
 
 

MINIMALINVASIVE ORBITADEKOMPRESSION BEI ENDOKRINER ORBITOPATHIE ( EO )
R. Gockeln1,  R. Winter1,  M. Samii2,  S. Hussein2
( Kliniken für Augenheilkunde1 und Neurochirurgie2 der MHH, Carl-Neuberg-Str. 1, D-30625 Hannover )

Die chirurgische Dekompression der Orbita kann bei der endokrinen Orbitopathie als Therapiekonzept in Erwägung gezogen werden, wenn z.B. Motilitätsstörungen mit Diplopie primär als Folge der orbitalen Volumenzunahme vorliegen oder eine progrediente Visusminderung auftritt. Entsprechend des eher palliativen Charakters des Eingriffs - die Grunderkrankung wird nicht beseitigt - sollte dieser möglichst schonend angelegt sein.
Methoden: Bei Patienten mit EO wurde bds. mittels mikrochirurgischer intrakonaler Fettentfernung eine Vergrößerung des orbitalen Volumenangebots vorgenommen. Dabei wählten wir die laterale Kanthotomie mit ergänzender vertikaler Kantholyse als orbitalen Zugangsweg. Der bei diesem Vorgehen mobilisierte laterale Halteapparat von Lid und Bulbus (Lig. palpebrale lat., Retinaculum bulbi lat.) wurde nach erfolgter Weich-teil-dekompression obligat refixiert. Zur Abschätzung der funktionellen Rehabilitation wurden die präoperativen Befunde (Visus, GF, Hertel-Index, Stellung, Motilität und BES) den postoperativen gegen-übergestellt.
Ergebnisse: In allen Fällen zeigte sich postoperativ eine signifikante Besserung von Stellung und Motilität ohne Angabe von Diplopie. Der postoperative Visusanstieg betrug im Mittel 0,3, die erzielte Minderung der Protusio bulbi 3-4 Millimeter (Hertel-Index). Eine präoperativ bestehende okuläre Hypertension war postoperativ nicht mehr nachweisbar.
Zusammenfassung: Aufgrund der guten funktionellen und ästhetischen Rehabilitation stellt die mikro-chirurgische intrakonale Weichteildekompression der Orbita über eine laterale Kanthotomie mit ergänzender Kantholyse bei geeigneten Patienten eine sehr schonende Alternative zu herkömmlichen Dekompressions-verfahren dar.
 
 

DIE LATERALE ORBITEKTOMIE BEI ENDOKRINER ORBITOPATHIE
Howaldt, H.-P.1, Krzizok, T.2, Blecher, J. C.1

Die chirurgische Therapie zur Korrektur des Exophthalmus bei Endokriner Orbitopathie wird unter den damit involvierten Fachdisziplinen sehr kontrovers diskutiert. Das in Gießen interdisziplinär etablierte Konzept sieht eine laterale Orbitektomie zur Rückverlagerung der Bulbi vor. Dabei wird unter Schonung des Nervus infraorbitalis der laterale Orbitaboden und die laterale Orbitawand bis in Höhe der Sutura zygomaticofrontalis entfernt ohne daß eine Jochbeinprominenz tangiert wird. Unter gleichzeitiger Resektion der Periorbita können die Weichteile der Orbita in die Kieferhöhle prolabieren und so das Gleichgewicht zwischen Orbitainhalt und Volumen der knöchernen Orbitawandung normalisieren. Bei insgesamt 25 Patienten konnte eine Reduktion des Exophthalmus um durchschnittlich 4,5 mm erreicht werden. Eine postoperative Diplopie, wie sie als typische Komplikation bei der medialen Entlastung entlang der Siebbeinzellen beschrieben ist, trat in unserem Kollektiv lediglich bei einer Patientin auf. Postoperative Lidver-ziehungen oder andere Komplikationen wurden in keinem Fall beobachtet. Weiterhin konnten wir feststellen, daß die Rück-verlagerung besonders bei nicht vorbestrahlten Patienten in größerem Umfang erfolgreich erreicht werden konnte. In jedem Fall konnte eine für die Patienten deutliche funktionelle und ästhetische Verbesserung erzielt werden.
Die Gießener Arbeitsgruppe zieht daraus den Schluß, daß die laterale Orbitektomie als komplikationsarme Methode empfohlen werden kann. Sie ist auch ohne Symptome nach Werner Stadium 5 und 6 indiziert, weil in zuverlässiger Weise eine Reduktion des Exophthalmus erreicht wird.

1 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
  und
2 Augenklinik für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie
  der Justus-Liebig-Universität Gießen
 
 

VERTIKALE SCHIELWINKELENTWICKLUNG NACH DEKOMPRESSION BEI ENDOKRINER ORBITO-PATHIE
S. Pfennigsdorf, A. Schmidt, J.E. Sold, W.D. Schäfer

Hintergrund: Untersucht werden soll der Einfluß der orbitalen Dekompression mit und ohne gleichzeitige Schieloperation auf die postoperative Schielwinkelentwicklung.
Patienten:  Bei 36 Patienten (28 Frauen, 8 Männer; Alter: 49,7 ? 13,1 Jahre) wurde eine Dekompression der Orbita (äußere Ethmoidektomie über medialen Hautschnitt) durchgeführt. Bei allen Patienten erfolgte zuvor eine Therapie mit systemischen Steroiden und/oder eine Retrobulbärraumbestrahlung. 14 Patienten wurden einseitig, 22 beidseitig operiert. Bei 19 Patienten wurde die Dekompression in gleicher Sitzung kombiniert mit einer Rücklagerung des M. rectus internus. 8 Patienten unterzogen sich 11,5 ? 5,7 Monate später noch einer alleinigen Schieloperation (9 Operationen).
Ergebnisse: Die postoperativen Schielwinkel zeigten eine starke Variabilität. Die gleichzeitig schiel-operierten Patienten zeigten keine Zunahme des horizontalen Schielwinkels (-0,5 ? 8,6 pdpt). Bei präoperativ konvergenter Stellung war diese Reduktion des Schielwinkels noch deutlicher (-4,0 ? 12,4 pdpt). Bei den nicht gleichzeitig schieloperierten Patienten kam es dagegen zu einer Zunahme des horizontalen Schielwinkels (+2,41 ± 7,1 pdpt). Bezüglich der vertikalen Schielwinkel kam es in beiden Gruppen zu einer Winkelvergrößerung. Tendenziell war diese Winkelvergrößerung geringer in der Gruppe der nicht gleichzeitig schieloperierten Patienten (1,3 ? 6,5 pdpt gegenüber 3,7 ? 12,7 pdpt in der Gruppe der gleichzeitig schiel-operierten Patienten). Konstante Schielwinkel konnten häufig erst 1 Jahr nach erfolgter Dekompression erreicht werden. Die Reduktion des Exophthalmus korrelierte mit der Zunahme des horizontalen Schiel-winkels. Eine entsprechende Korrelation bezüglich der Variation des vertikalen Schielwinkels konnte hingegen nicht gefunden werden. Bei allen Patienten kam es nach der im Intervall durchgeführten Schiel-operation zu einer Reduktion von horizontalem oder vertikalem Schielwinkel und zur Doppel-bild-freiheit.
Zusammenfassung:  Einen positiven Effekt auf den postoperativen Schielwinkel hat die gleichzeitige Schieloperation bei einer präoperativ bestehenden konvergenten Stellung. Die gleichzeitige Schieloperation im Rahmen der orbitalen Dekompression bei sonstigen präoperativen Stellungen ist wegen der deutlichen Schwankung der postoperativen Ergebnisse und der guten Steuerbarkeit der im Intervall erfolgten Schiel-operation kritisch zu bewerten.

AUGENKLINIK DER JULIUS-MAXIMILIANS-UNIVERSITÄT WÜRZBURG,
JOSEF-SCHNEIDER-STR. 11, 97080 WÜRZBURG
 

ERGEBNISSE DER TRANSNASALEN ENDOSKOPISCH KONTROLLIERTEN ORBITADEKOMPRESSION BEI SCHWERER ENDOKRINER OPHTHALMOPATHIE.
O. Michel, N. Oberländer, A. Neugebauer, J. Fricke, W. Rüßmann, Universitäts-HNO-Klinik, 50924 Köln

Die rein endonasal durchgeführte Orbitadekompression bei der endokrinen Ophthalmopathie mit Visus-verlust und Keratopathie stellt ein neues, erst seit wenigen Jahren eingeführtes Operationsverfahren dar. Wir berichten über die ersten Langzeiterfahrungen an 145 dekomprimierten Augen von 78 Patienten, davon 15 Männern. Das mittlere Alter betrug 52,2 ?10,5 Jahre. Primär beiderseits wurden 65 Patienten operiert, 4 Augen wurden zu einem späteren Zeitpunkt wegen erneuter Visusverschlechterung oder Vernarbung revidiert.
Bei allen Patienten zeigte sich unmittelbar postoperativ ein Visusanstieg von im Mittel 0,50 (+/-0,27) auf 0,75 (+/-0,21). Bei der Auswertung der Langzeitbefunde (Operation länger als 6 Monate bis 6 Jahre) zeigte sich ein nochmaliger Visusanstieg im Mittel auf 0,76 (+/-0,22). Weiterhin zeigte sich ein Rückgang des Hertel-Index von präoperativ 22,2 auf 18,9 (im Schnitt 3,13 mm).
Die transnasale Orbitadekompression verbesserte den Visus in allen Fällen, der Rückgang im Hertel-Index war anderen, stärker invasiven Techniken vergleichbar und die Morbidität zu vernachlässigen. Die Patienten äußerten überwiegend sehr zufrieden zu dem kosmetischen Ergebnis und dem postoperativen Verlauf. Die endonasale Orbitadekompression stellt einen erfolgreich anwendbaren Eingriff zur Abwendung des akuten Sehverlustes dar, ohne daß weitere gravierende Nebeneffekte beobachtet wurden.
 
 

SCHIELWINKEL UND MOTILITÄT NACH BILATERALER ENDONASALER DEKOMPRESSION MIT UND OHNE EINZEITIGE AUGENMUSKELOPERATION
J. Fricke, A. Neugebauer, P. Hamzei. O. Michel, Universitäts-Augenklinik, 50924 Köln

Die endonasale Orbitadekompression ist ein effektives Behandlungsverfahren bei akuter kompressiver Optikoneuropathie oder malignem Exophthalmus im Rahmen der endokrinen Orbitopathie, wenn konser-vative Therapiemaßnahmen ausgeschöpft sind. Wie die meisten Dekompressionsverfahren induziert oder vergrößert auch die endonasale Orbitadekompression häufig Schielstellungen und Motilitätsstörungen. Wir werteten die prä- und postoperativen strabologischen Befunde bei insgesamt 58 bilateralen endonasalen Orbitadekompressionen aus, um eventuelle prädiktive Parameter für die Beeinflussung der Augenstellung durch die Operation aufzudecken und zu ermitteln, wann und in welcher Dosierung eine Schieloperation in gleicher Sitzung indiziert ist.
In 35 Fällen war eine isolierte endonasale Dekompression durchgeführt worden, in 23 Fällen war eine Dekompression mit gleichzeitiger bilateraler Rücklagerung des M. rectus internus (Strecke je Muskel 4-9mm) durchgeführt worden. Der postoperative Heilverlauf war nach allen Operationen unproblematisch. Bei isolierter Dekompression wurde in 33 von 35 Fällen eine Esotropie induzient oder vergrößert, in zwei Fällen blieb der Winkel konstant. Die Schielwinkeldifferenz betrug 0 bis +40 Grad, der mittlere Winkelzuwachs lag bei + 13,5 Grad. 16 der 20 Patienten in dieser Gruppe, die präoperativ kein oder nur kleines manifestes Schielen unter 5 Grad hatten, hatten postoperativ manifeste Winkel über 5 Grad. Es zeigte sich, daß weder der präoperative Schielwinkel noch die präoperative Ab- und Adduktionsfähigkeit prädiktiv fur die Schiel-winkelentwicklung waren.
Bei Kombination von bilateraler endonasaler Dekompression mit gleichzeitiger Augenmuskeloperation wurde in 4 von 23 Fällen eine Esotropie induziert oder vergrößert, in den übrigen Fällen blieb der Winkel gleich oder wurde verkleinert, in einem Fall wurde eine Exophorie von -2 Grad induziert.
Die Schielwinkeldifferenz betrug -9 bis +8 Grad, die mittlere Winkeländerung lag bei -0,4 Grad. Keiner der 11 Patienten in dieser Gruppe, die präoperativ kein oder nur kleines manifestes Schielen unter 5 Grad hatten, hatten postoperativ einen manifesten Winkel über 5 Grad. Vier Patienten, die präoperativ Horizontalwinkel über 5 Grad hatten, hatten postoperativ Winkel unter 5 Grad. Wir resumieren, daß die gleichzeitige bilaterale Medialisrücklagerung bei bilateraler endonasaler Dekompression die Induktion oder Vergrößerung von Schielwinkeln deutlich reduziert.
 
 

LANGZEITERGEBNISSE VON AUGENMUSKELRÜCKLAGERUNGEN (M. RECTUS INFERIOR BZW. INTERNUS) BEI ENDOKRINER ORBITOPATHIE
J. Esser, A. Eckstein Universitätsaugenklinik, Hufelandstr. 55, 45122 Essen

Ziel der prospektiven Studie war es, die Möglichkeiten einer Normalisierung von Motilität, Kopffehlhaltung und Lidstellung bei endokriner Orbitopathie durch Rücklagerungen gerader Augenmuskeln zu analysieren und hierfür Dosierungsschemata zu erstellen. Patienten und Methoden: 1986-96 wurden bei 314 Patienten mit endokriner Orbitopathie Augenmuskeloperationen durchgeführt, von denen bei 169 Patienten Langzeit-ergebnisse gewonnen werden konnten (letzte Kontrolluntersuchung: 17,5 Monate postoperativ [Median; range 6 Monate - 10,4 Jahre]). Insgesamt wurden bei diesen Pat. 122 unilaterale Rücklagerungen des M. rectus inferior und 67 Rücklagerun-gen eines oder beider Mm recti mediales durchgeführt (Kombination von Internus und Medialis-Rücklagerung: 20 Fälle). In allen Fällen wurde die Rück-lagerungs-strecke präoperativ festgelegt. Ergebnisse: Bei 105 der 122 unilateralen Inferior-Rück-lagerungen war die manifeste vertikale Schielab-weichung bei Geradeausblick zum Zeitpunkt der letzten Nachkontrolle ver-schwunden (Unter-korrektur: 9 Pat.; Überkorrektur: 8 Pat.). Bei 67 Medialis-Rücklagerungen (30 unilateral, 37 bilateral) fanden sich 18 Unterkorrekturen des horiontalen Fernschielwinkels (11 bei unilateralen und 7 bei bilateralen Eingriffen) und keine Überkorrektur. Bei insgesamt 22 Patienten wurden ein oder mehrere Folgeeingriffe durchgeführt. Verbleibende Restschielwinkel fanden sich signifikant häufiger nach Eingriffen, die früher als 6 Monate nach Corticoid- und Strahlentherapie vorgenommen wurden. Es fand sich eine gute Korrelation zwischen der Muskel-rück-lagerungs-strecke und der Schiel-winkelreduktion (M. rectus inferior: r=0,93; M. rectus medialis [uni- und bilateral]: r=0,81). Im Gegensatz zur dosisunabhängigen Verschlech-terung der Unterlidretraktion korrelierte die Besserung der Oberlidretraktion mit der Muskel-rücklagerungs-strecke des M. rect. inferior. Schlussfolgerungen: Bei Schielwinkeln von < 15° besteht bei klinisch inaktiver endokriner Orbito-pathie eine gute Langzeitprognose durch die ausschließliche Rücklagerung gerader Augenmuskeln. Der Dosis-Wirkungs-Koeffizient ist unabhängig von der Größe des präoperativen Schiel-winkels. Aus der Regressionsanalyse des Dosierungseffekts können folgende Dosierungs-em-pfeh-lungen abgeleitet wer-den: einseitige Rücklagerung des M. rect. inferior: 1,8°-1,9° Fernschiel-winkel-verminderung / mm Rücklagerungsstrecke; Rücklagerungen des M. rectus internus: 1,5°-1,8°/mm. In den ersten post-operativen Tagen muss zu-nächst mit einer passageren Unterkorrektur gerechnet werden, die nicht zu voreiligen Revisionsoperationen Anlass geben sollte. Die Ergebnisse der 6-Wochen-Kontrolle ähneln dahingegen denjenigen bei der Langzeitkontrolle.
 
 

LIDCHIRURGIE BEI ENDOKRINER ORBITOPATHIE
W.Konen, P.Esser, S.Roters, Universitäts-Augenklinik, 50924 Köln

Die temporale Tarsoraphie zur Verkleinerung der krankhaften Lidspaltenerweiterung stellt eine kosmetische Beein-trächtigung dar. Man soll sie  bei der endokrinen Orbitopathie als Dauerlösung mit Zurückhaltung ausführen. Im Falle der endokrinbedingten Lidspaltenerweiterung stehen mehr kausal ausgerichtete, alternative Operationsmethoden zur Verfügung.  Ursächlich für die Lidretraktion von Ober- und Unterlid ist die fibröse Verkürzung des Lidhebers einerseits und des Unterlidretraktors andererseits. Die Wechsel-wirkung zwischen eingeschränkter Bulbushebung und scheinbarer Oberlidretraktion ist zu berücksichtigen. Die technische Ausführung und die Probleme:
 der Levatorrücklagerung mit und ohne Interponat,
 der Retraktordurchtrennung mit Interponat
werden dargestellt.

3. Sitzung: Gesundheitsökonomische Aspekte in der Strabologie

GESUNDHEITSÖKONOMISCHE METHODEN ZUR EVALUATION VON SCREENINGVERFAHREN
K. Lauterbach, Köln

Screeningverfahren dienen im Rahmen der sekundären Prävention der Sicherstellung der frühestmöglichen Diagnose und Therapie definierter Erkrankungen. Zur Beurteilung von Screeningverfahren sind Kriterien der Erkrankung, der Population und des Screeningverfahrens selbst von Bedeutung. Bezüglich der Kriterien des Screeningverfahrens spielt bei wachsender Ressourcenkappheit im Gesundheitswesen zunehmend eine möglichst hohe Kosten-Effektivität eine entscheidende Rolle. Zur gesundheitsökonomischen Beurteilung von Screeningverfahren stehen dabei grundsätzlich verschiedene Methoden zur Verfügung, einerseits eine partielle Evaluation in Form einer reinen Kostenanalyse, andererseits vollständige Evaluationen wie beispielsweise Kosten-Effektivitäts-Analysen, Kosten-Nutzwertanalysen und Kosten-Minimierungsanalysen.
Bisher sind in Studien zum Amblyopie-Screening gesundheitsökonomische Fragestellungen nur selten berücksichtigt worden.
Bei der Kosten-Effektivitätsanalyse können als Effektivitätsmaß die Zahl entdeckter Fälle, die Zahl behandlungs-bedürftiger Fälle und eine Änderung der nicht Präferenz-basierten Lebensqualität dienen.
Voraussetzung für eine Kosten-Nutzwertanalyse wären Präferenz-basierte Lebensqualitätsdaten. Daten zur (nicht) Präferenz-basierten Lebensqualität für Patienten mit und ohne Amblyopie liegen jedoch bisher nicht vor.
Eine weitere Möglichkeit zur Evaluation von Amblyopie-Screening-Verfahren ist die Kosten-Minimierungs-analyse. Diese bestimmt das kostengünstigere zweier Verfahren unter der Annahme, daß beide Verfahren eine gleich große Wirksam-keit besitzen (z. B. eine gleich hohe Anzahl entdeckter Fälle)
 
 

KOSTENEFFEKTIVITÄT DER ORTHOPTISCHEN FRÜHERKENNUNGSUNTERSUCHUNG VISUELLER ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN IM KINDERGARTEN
HH König1), JC Barry2), E Zrenner2), R Leidl1)
1) Abt. Gesundheitsökonomie, Universität Ulm, 89069 Ulm
2) Augenklinik Abt. II, Sektion für Motilitätsstörungen, Universität Tübingen, Schleichstr. 12-16, 72076 Tübingen

Hintergrund: Orthoptische Reihenuntersuchungen im Kindergarten in der Altersgruppe von 3 bis 4 Jahren sind eine Option zur Verbesserung der Früherkennung von unbehandelten Amblyopien. Ziel der Studie ist die Analyse der Kosteneffektivität einer solchen, zusätzlich eingeführten Reihenuntersuchung. Methodik: Basierend auf Informationen aus eigenen Untersuchungen und der Literatur wurde ein exploratives entscheidungstheoretisches Modell entwickelt. Danach werden alle Kindergartenkinder im Alter von 3 bis 4 Jahren, die nicht bereits wegen Amblyopie in Behandlung sind, im Kindergarten orthoptisch untersucht. Unsichere Befunde werden im Kindergarten ein Jahr später orthoptisch kontrolliert. Kinder mit positiven Befunden werden zur Diagnosestellung einem Augenarzt vorgestellt. Daten zur Größe und Altersstruktur von Kindergartengruppen, zur Teilnahmerate an Reihenuntersuchungen, zur Prävalenz amblyogener Entwick-lungs-störungen und zur Zuverlässigkeit der orthoptischen Reihenuntersuchung wurden der Literatur entnommen. Als Effektgröße wurde die Zahl der richtig neu erkannten behandlungsbedürftigen Amblyopien festgelegt. Als Kosten wurden die direkten Kosten (Personal-, Sach-, Fahrt- und Organisationskosten) aus der Perspektive eines potentiellen Kostenträgers ermittelt. Unsichere Annahmen wurden durch Sensitivitäts-analysen geprüft. Ergebnisse: In der Basisanalyse betragen die Kosten der orthoptischen Untersuchung 14,07 DM pro Kind. Die augenärztliche Untersuchung kostet 71,20 DM. Bei einer Prävalenz von 1,25% neu behandlungsbedürftigen Kindern in dieser Altersgruppe, einer Sensitivität von 95%, einer Spezifität von 98% und 10% unsicher-kontrollbedürftigen Ergebnissen ergeben sich Kosten pro neu erkanntem behandlungs-bedürftigen Fall von 1.639 DM. Die Sensitivitätsanalyse zeigt einen großen Einfluß der Prävalenz, der Spezifität sowie der durchschnittlichen Zahl der untersuchten Kinder pro Kindergarten auf die Kosten-effektivität. Die erneute orthoptische Untersuchung von kontrollbedürftigen Erstbefunden im Kindergarten ist kosteneffektiver als die sofortige Kontrolle durch den Augenarzt. Schlußfolgerung: Das entscheidungs-theoretische Modell erbrachte stabile Ergebnisse, die als Grundlage einer Diskussion über die Einführung einer Reihenuntersuchung sowie zur Planung einer Feldstudie und zur Modellierung von Folgewirkungen genutzt werden können.
 
 

AUGENBEFUNDE DER EINSCHULUNGSUNTERSUCHUNG 1998 IM SAARLAND
B. Käsmann-Kellner1, I. Schmitt2, R. Klein3, K.W. Ruprecht1
1) Augenklinik der Universität des Saarlandes
2) Gesundheitsamt Saarbrücken, Jugendärztlicher Dienst
3) Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales des Saarlandes für die Jugendärztinnen der Gesundheits-ämter des Saarlandes

Hintergrund Die hervorragende Zusammenarbeit der Jugendärztlichen Dienste des Saarlandes (Gesund-heitsämter Saarbrücken, Homburg, Merzig, Neunkirchen, St. Wendel) macht es möglich, die gesammelten Ergebnisse der Einschulungs-untersuchung eines Bundeslandes darzustellen.
Methode Die Untersuchungsparameter waren in Zusammenarbeit mit der Univ.-Augenklinik festgelegt, auf die Bedürfnisse einer Reihenuntersuchung  durch fachfremde Untersucher abgestimmt und in allen Einschulungs-unter-suchungen verwendet worden. Untersucht wurden: Visus (Pflasterokklusion, R11-Gerät), Farbensehen (Ishihara), Stereopsis (Lang Test). Überweisung zum Augenarzt ab Visus ?0,7, Visusunterschied R/L größer eine Stufe sowie bei Auffälligkeiten der anderen Teste.
Ergebnisse Vorsorgestatus allgemein: Vollständiger Vorsorgestatus (alle U´s durchgeführt): 56,4%. Teilnahme weder an U7,8 oder 9: 13,3%. Augen: Auffällig insgesamt: 36,1% (n=4164 Kinder). Visus-reduktion 30,3%, Farbensinnstörung 1,9%, Strabismus 3,5%, Sehbehinderung 0,4%. Weitere auffällige Organsysteme: Skelett 33,5%, Zähne 32,6%. Für den Stadtverband Saarbrücken: Augenarztüberweisungen: n=1108. Keine Rückmeldung: 380 (Kind nicht vorgestellt worden?), Brille: 226, kontrolbedürftig: 346, kein path. Befund: 156.
Schlußfolgerung Die Ergebnisse der Einschulungsuntersuchung an 12192 Kindern (gesamte Jahrgangs-stufe eines Bundeslandes) ist aufgrund des hohen Prozentsatzes auffälliger Befunde ein relevanter Beitrag zur Unterstützung der Forderungen nach einer augenärztlichen Vorsorgeuntersuchung vor dem 6. Lebens-jahr. Nur eine flächendeckende Vorsorge um das 2./3. Lebensjahr kann die hohe Prävalenz pathologischer Befunde zur Zeit der Einschulung senken.
Wir bedanken uns bei den Jugendärztinnen des Saarlandes dafür, ihre Ergebnisse vorstellen zu können.
 
 

FRÜHERKENNUNG VON REFRAKTIONSFEHLERN MIT EINEM HANDGEHALTENEN AUTOREFRAKTO-METER OHNE ZYKLOPLEGIE ?
PD Dr. rer.nat. Wolfgang Wesemann (1)
PD Dr. med. Burkhard Dick (2)
(1) Höhere Fachschule für Augenoptik Köln
(2) Universitäts-Augenklinik Mainz (Direktor: Prof. Dr. med. Norbert Pfeiffer)

Ziel: In einer vergleichenden Untersuchung wurde ermittelt, wie zuverlässig Autorefraktometermeßwerte, die mit dem Nikon-Retinomax gemessen worden waren, ohne Zykloplegie sind. Patienten: 79 Augen von 40 Kindern zwischen 2 und 12 Jahren. Methode: Bei allen Kindern wurde die Ametropie mit dem hand-gehal-tenen Autorefraktometer und dem Skiaskop bestimmt. Die Messungen wurden sowohl in Miosis als auch unter Zykloplegie vorgenommen. Ergebnisse: Unter Zykloplegie waren die Autorefrakto-meter-ergebnisse recht zuverlässig. Ohne Zykloplegie wurden 24 % der Augen um - 2 dpt oder mehr minus-über-korrigiert. Die größte Minusüberkorrektion von - 10 dpt trat bei einem 2jährigen auf. Schluß-folgerungen: Die Ergebnisse zeigen, daß Autorefraktometerergebnisse nicht ungeprüft übernommen werden dürfen und unterstreichen die Bedeutung der Zykloplegie bei der Refraktionsbestimmung von Kindern.
 

4. Sitzung: Freie Vorträge

AKTUELLE ASPEKTE ZUM KONGENITALEN SCHIELSYNDROM
Joseph Lang, Forch

Das Bild des kongenitalen Schielsyndroms ist allgemein bekannt: Schielen seit Geburt oder im ersten Halbjahr auftretend, Nystagmus vom Latens-Typ, DVD mit Exzyklorotation des nach oben abweichenden Auges und Torticollis.
Das charakteristische und wichtigste Symptom ist der Nystagmus vom Latens Typ. Er ist nie erworben. Er entwickelt sich aus einer beidseits nasal exzentrischen Fixation. Es handelt sich um eine primäre Fixations-störung, beruhend auf der Dominanz der nasalen Netzhauthälften, bez. der gekreuzten Sehnervenfasern. Wichtig sind auch kongenitale Krankheitsbilder die keinen Nystagmus vom latens Typ zeigen
Die DVD kann erworben sein. Die von Bielschowsky geforderten zerebralen Zentren der Vertikal-deviation sind nie nachgewiesen worden, aber das 1955 von Warwick aufgestellte Schema des Oculo-motoriuskernes mit gekreuzter Innervation des M. rectus sup. und die Verdunkelungsprobe nach Bielschowsky bieten sich zur Erklärung der DVD an.
 
 

MEDIALE 1/3 TENOTOMIE BEIM FRÜHKINDLICHEN INNENSCHIELEN
Sylvia Motz, Ulperting; W. Lange, Prien

Bei konvergenten Schielwinkeln deutlich über +20° gelingt es häufig mit einer auch noch so kräftig dosierten marginalen Myopexie alleine nicht, das Operationsziel eines postoperativen Mikrostrabismus zu erreichen. Viele ergänzend mögliche operative Ansätze sind von jeweils typischen Nachteilen behaftet. Die Modifkation eines 1974 von Prof. Piper erstmalig vorgeschlagenen Verfahrens zur partiellen Ansatztenotomie (Original-vorschlag 4/5 Desinsertion) bietet hier eine erfolgversprechende Alternative. Die aktuelle Modifikation des Verfahrens zur medialen 1/3 Tenotomie, Vorzüge und Nachteile der Technik sowie motorische und sensorische Kurz-Mittel- und Langzeitergebnisse werden in dem Beitrag dargestellt.
 
 

HAT DIE ÄQUATORIALE MYOPEXIE EINEN PROPRIOZEPTIVEN EFFEKT AUF DIE AUGENSTELLUNG ?
D. Friedrich

Die Faden-Operation nach Cüppers ist die einzige Augen-muskel-Operation mit direkter Alteration der Muskelfasern im Übergang vom bulbären zum orbitalen Muskelanteil. Bislang wird ihre Wirkung fast ausschließlich mechanistisch diskutiert. Die Dosierung der Fadenfixation richtet sich nach der Indikation und ist definiert nach der Distanz zwischen Muskelansatz und nötiger ( bei Maximaldosierung : möglicher ) Muskelfixation auf der Sklera im äquatorialen und retroäquatorialen Bulbusanteil.
Palisadenendigungen in menschlichen Augenmuskeln sindvom ersten distalen Drittel der Muskellänge an nachweisbar. In etwa dieser Höhe erfolgt die Fadenlegung für die Myopexie innerhalb eines relativ eng gesteckten Längenmaßes von maximal 5 mm, da man sich nach der Fixierbarkeit auf dem Bulbus richtet.
Bei 6 Patienten wurde wegen unterschiedlich schwieriger anatomischer Bedingungen auf die Sklerafixation verzichtet und neben einer Rücklagerung lediglich die Randumschlingung der Muskeln wie bei einer Myopexie vorgenommen. Die postoperativen Ergebnisse sind überraschend gut und zeigen einen positiven Latenz-Effekt. Eine über den mechani-schen Effekt hinaus wirkende Ursache wird angenommen und diskutiert.
 
 

MUSKELCHIRURGIE BEI PATIENTEN NACH MAKULAROTATION - PRIMÄR ODER SEKUNDÄR?
U. Eckardt,  C. Eckardt

Die Verlagerung der Fovea bei einer Makularotationschirurgie führt in der Regel zu Diplopie und einem schrägen Seheindruck. Zur Beseitigung dieser Komplikation wurden verschiedene Eingriffe an den schrägen und geraden Augen-muskeln zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt.
Material und Methode: Zwischen Februar 1997 und April 1999 wurde zur Behandlung einer altersbedingten Makula-degeneration bei 56 Patienten eine Netzhautrotation von 20-45° nach oben durchgeführt. Mit Ausnahme von 4 Patienten wurde am Makula-rotierten Auge stets eine kombinierte Operation der schrägen Augenmuskeln durchgeführt. Bei den meisten Patienten wurden außerdem durch Spaltung gerader Muskeln 2 bis 4 Muskelstrips gebildet, die so verlagert wurden, daß eine Gegenrotation zur Netzhautrotation entstand (7-8° pro Muskelstrip). Diese Muskeloperation wurde bei 42  Patienten primär, d.h. gleichzeitig mit der Makularotation durchgeführt. Bei 10 Patienten erfolgte sie als sekundärer Eingriff, und zwar bei 6 Patienten in Kombination mit der Siliconölentfernung (durchschnittlich 6 Wochen nach der Makularotation) und bei 4 Patienten zu einem späteren Zeitpunkt. Zur Kompensation von Vertikal- und Horizontalabweichungen sowie Restzyklotropien wurde bei 46 Patienten zusätzlich primär oder sekundär auch das Partnerauge operiert.
Ergebnisse:   Durch alleinige Operation an den Mm. obliquii konnte eine Gegendrehung (Exzyklotropie) von 12-15° erzielt werden. In der Regel reichte dies nicht aus, um Beschwerdefreiheit zu erzielen. Durch Bildung zusätzlicher Muskelstrips konnte die Inzyklotropie dagegen stets kompensiert werden. Auf das Endergebnis hatten die unterschiedlichen Zeitpunkte der Eingriffe keinen Einfluß. Die Anzahl der muskelchirurgischen  Nachoperationen war in der Gruppe der primären Eingriffe nicht höher als in der Gruppe der sekundären.
Schlußfolgerung:   Durch Gegendrehung des Bulbus mittels torsionaler Muskelchirurgie ist es möglich, selbst Netzhaut-drehungen bis zu 45° zu kompensieren. Zur vollständigen Beseitigung der Diplopie und des schrägen Seheindruck ist es jedoch häufig erforderlich, auch das Partnerauge zu operieren.  Um die Patienten nicht unnötig zu belasten, erscheint uns eine primäre Muskeloperation sinnvoll.

Augenklinik der Städt. Kliniken Frankfurt a.M. Höchst,Gotenstr. 6-8, 65929 Frankfurt
 
 

DER EFFEKT DER WINDMÜHLEN-OPERATION BEI DER MAKULAROTATION UND IHR EINSATZ BEI STRABOLOGISCHEN INDIKATIONEN
H.G.Conrad (Bremen),U.Eckardt (Frankfurt/M.-Höchst)

Die Netzhautrotation um 45° bedarf der Gegenrollung durch zyklotorsionale Muskel-chirurgie. Das verkippte Bild wird sensorisch selbst monokular nicht aufgerichtet. Obliquus-Chirurgie und bisherige Rectus-Operationen genügen mit je 15° nicht. Zusätzlich bewirkt die Makulaektopie eine vertikale und horizontale Dezentrierung der Sehachse. Da die Indikation in der drohenden Erblindung des zweiten Auges infolge Makuladegeneration besteht, wagten wir die Entwicklung einer wirksameren Operation an den sechs Muskeln des betroffenen Auges mit 45° zyklotorsionalem Effekt (Windmühle). Die Rück-/Vorlagerung der Obliqui um gut 45° bzw. 12 mm wird kombiniert mit der Abspaltung von je 1/4 der Recti-Fasern auf 11 mm, Unterkreuzen und Wiederannähen auf dem freigewordenen Ansatzviertel des jeweiligen Nachbarn nach Uhrzeigerweise. Die verpflanzten Zügel rollen den Bulbus hin zu ihren Muskelstämmen. Deren Ziliararterien werden nicht durchtrennt.
Die Inzyklorotation der Netzhaut um den Sehnerven induziert eine Ektopie der Makula nach oben und innen (bei Exzyklorotation nach unten und innen). Die Sehachse schielt 45° inzyklovergent, 10° nach unten und 5° divergent. Beide Pupillen stehen normal. Nach der Einstellbewegung der ektopischen Sehachse aufwärts und einwärts steht ihre Makula weiterhin inzyklo, ihre Pupille steht ektopisch nach oben und innen, das Pupillenpaar blickt scheinbar seitlich aufwärts. Die perfekte zyklotorsionale Muskeloperation stellt die Sehachse dreidimensional ortho, die Einstellbewegung entfällt. Die betroffene Pupille bleibt gegenüber ihrer Sehachse unverändert ektopisch: 10° nach oben, unauffällig 5° nach innen und unmerklich 45° exzyklo-ektopisch. Das  Ergebnis ist somit ein Pseudostrabismus nach oben mit positivem Bagolini-Test. "Ektopisch" ist fast der ganze Bulbus - nur die Netzhaut steht da, wo sie zuvor stand. Die Muskel-Drehmomente bewegen die Netzhaut, mit geringen Einschränkungen, wie zuvor. Diese Perfektion gelingt der Windmühle, sobald sie zufällig um die Papille dreht - oder dank starker peripherer Fusion. Häufiger drehen die Windmühlen ideal zyklotorsional um den Hinterpol. Dabei wandern die Makulae nur zur Hälfte herab, dafür leicht nach außen. Dann erzwingt man die binokulare Einstellung mit  Pseudostrabismus durch Rücklagern des Rectus superior am Gegenauge in gleicher Sitzung mit der Silikonöl-Entfernung am netzhautrotierten Auge. Im Falle zusätzlicher Exotropie nach Anopsie empfiehlt sich gleichzeitig eine Ext.-Rücklagerung.
Dies hat sich als so gut steuerbar erwiesen, daß wir die Spaltung eines oder mehrerer der geraden Muskeln nun auch bei strabologischen torsionalen Stellungsfehlern einsetzen: Steigerung der torsionalen Kesten-baum-Operation. Bds. Troch-learis-parese mit 25° Exzyklovergenz im Abblick. Zyklovergenz (Zy.) bei Okulomotoriusparalyse mit Trochlearis-paralyse. Zy. nach Verpflanzung des Obliquus superior mit Trochleasprengung. Zy. bei bds. Trochlea-dislokation infolge Stirnhöhlen-Carcinom-Op.. Zy. nach Hummels-heim-Pfropfung. Zy. nach exzessiver Horizontal- u. Vertikal-korrektur. Zy. nach Cerclage-Aufnähung. Tors.Dosierung: 7,5° pro Rectus-Zügel. Horiz. u. vert. Neben-wirkung: je 4° pro Zügel, null Grad pro Antagonistenpaar. Wir arbeiten an asymmetrischen Zügelpaaren gegen vertikale Unwucht, um auch die "ideal" drehenden Windmühlen zu perfektionieren.
 
 

DYNAMISCHE STEREOPSIS BEI PATIENTEN MIT STRABISMUS
K-A. Mollenhauer, W. Haase
Universitätsaugenklinik Hamburg-Eppendorf

Bei 23 Patienten mit Esotropie und 23 Patienten mit Exotropie wurde das dynamische Stereosehen untersucht. Patienten mit einem mittleren Schielwinkel von 12,5° zeigten in der Peripherie zwischen 5° und 20° in 45,7% aller Fä1le dynamische Stereopsis, bei 26,1% ohne nachweisbare statische Stereopsis.
 
 

STEREOGENAUIGKEIT, STEREOLATENZ UND TIEFE DES STEREORAUMES FÜR RANDOM-DOT STEREO-GRAMME BEI PATIENTEN MIT BINOKULARSTÖRUNGEN
A. Neugebauer, H. Kühner, H. Nobis, U. Pink, W. Konen, Universitäts-Augenklinik, 50924 Köln

Wir führten bei 18 Patienten mit Binokularstörungen (Heterophorie, Strabismus divergens intermittens, akkommo-dativer Strabismus, Strabismus surso- und deorsoadductorius, Mikrostrabismus, Anisometropie) und bei 18 Normal-personen Untersuchungen mit selbstgenerierten Random-Dot Bildschirmtests durch.
Die Bildtrennung erfolgte zur Minimierung der Dissoziation mittels Liquid-Shutter Brille.
Bei Patienten mit Binokularstörungen fand sich für die Stereogenauigkeit eine Unterschätzung der räumlichen Tiefe besonders für hohe Disparationen (>= 72 Winkelminuten).
Ebenfalls für hohe Disparationen fanden sich bei Patienten mit Binokularstörungen verlängerte Stereo-latenzen, die sich bei kontinuierlicher und tachistoskopischer Darbietung nachweisen ließen. Die Tiefe des Stereoraumes war zu hohen Disparationen hin bei einigen der Patienten mit Binokularstörunen eher begrenzt als bei Normalpersonen. Es zeigte sich kein konstanter Zusammenhang zwischen Amblyopien und auffälligen Ergebnissen in den Testanordnungen.
Es zeigte sich für das Auftreten von Anomalien ein deutlicher Zusammenhang mit der Stimulusgröße.
Es wird versucht, die kinischen Individualbefunde (Visus, Reihenvisus, Klinische Stereotests, Schielwinkel-größe, Ergebnisse der Korrespondenzprüfung) mit dem Ausmaß der Anomalien in den Tests zu korrelieren.
Die Befund werden im Hinblick auf neurophysiologische Modelle und im Hinblick auf Theorien zum Panumschen Fusionsraum diskutiert.
 
 

NEUROPROTEKTION - THERAPIEKONZEPT MIT ZUKUNFT?
W. Lagrèze, Universitäts-Augenklinik, D-79106 Freiburg

Im extrazellulären Raum des zentralen Nervensystems steigt bei Hypoxie die Konzentration des Neurotransmitters Glutamat. Die dadurch bedingte übermäßige Aktivierung von Glutamat-Rezeptoren, insbesondere des NMDA-Rezeprors, induziert einen Anstieg der intrazellulären Kalziumkonzentration. Dies kann zu einer irreversiblen Schädigung der Nervenzellen führen. Auch bei Ischämie der Netzhaut und beim Glaukom kommt es zu einem Anstieg von Glutamat. Es stellt sich die Frage, ob durch Antagonisierung des Glutamats Ganglienzelluntergang in der Netzhaut reduziert werden kann.
Bei Ratten wurde die Durchblutung der Netzhaut durch einstündige Erhöhung des Augeninnnendruckes über den systolischen Blutdruck unterbrochen und die Netzhäute 2 Wochen danach histologisch untersucht. Zunächst wurde die Zeitabhängigkeit der Gabe des NMDA-Rezeptorantagonisten Memantin (Akatinol Memantine®) untersucht. Erhielten die Tiere kein Memantin, überlebten 33% der Zellen die Ischämie. Wurde Memantin vor der Ischämie gegeben, überlebten 61% (p<0,001) der Zellen. Wurde Memantin 1 Stunde nach Ischämieende gegeben, überlebten 52% (p<0,05) der Zellen. Wurde Memantin 4 Stunden nach Ischämieende gegeben, überlebten 48% (p>0,05) der Zellen.
Als weitere, möglicherweise neuroprotektive Substanzen testeten wir im Vergleich zu Memantin Cerestat (Aptiganel®), einen NMDA-Rezeptor-Antagonisten, und Riluzol (Rilutek®), einen Glutamat-freisetzungs-hemmer. Bei diesen Versuchen wurden die Substanzen vor der Ischämie gegeben, da eine neuroprotektive Wirkung am deutlichsten bei prophylaktischer Gabe zu erwarten war. Bei den Tieren, die kein Medikament erhielten, überlebten 28% der Zellen die Ischämie. Unter Memantin überlebten 48% (p<0,05), unter Cerestat 61% (p<0,05) und unter Riluzol 44% (p<0,05) der Zellen.
Inwieweit lassen sich die dargestellten Untersuchungsergebnisse auf Patienten übertragen? Nach einem Gefäßverschluß käme die Wirkung der Glutamat-Antagonisten in den meisten Fällen zu spät, da die Patienten meist erst nach Stunden bis Tagen zur Behandlung kommen. Hingegen besteht beim Glaukom eine Chance, Glutamat-Antagonisten erfolgreich einzusetzen, da man bei dieser Krankheit u.a. eine chronische Ischämie vermutet, die nur sehr langsam zu einem Ganglienzelluntergang führt.
 
 

STIMULUSDEPRIVATIONSMYOPIE BEI HUMANEN KONGENITALEN PTOSEN
G- Ch Gusek- Schneider 1, P Martus 2
1 Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen. (Direktor Prof. Dr. GOH Naumann) Schwabachanlage 6, D-91054 Erlangen
2  Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. (Direktor: Prof. Dr. O. Gefeller) Waldstr. 6, D-91054 Erlangen

Ziel: Häufigkeit der Myopien (M), vermutlich Stimulusde-privationsmyopie (SDM), bei humanen kongenitalen Ptosen (hkP).
Patienten und Methoden: Ausgewertet wurde der Refraktionsstatus (sphärisches Äquivalent; 79% Zykloplegie) von Ptosis- und Partneraugen von 100 Patienten mit hkP (72 unilateral: ulP, 28 bilateral: blP). Das Durchschnittsalter bei Untersuchung betrug mindestens 1 Jahr, durchschnittlich 11,8 Jahre.
Results: Im Vergleich zu normalen Schulkindern fand sich insgesamt eine höhere Rate von klinisch relevanteren M: < -1 dpt: 15,6 vs 1,4%: p<0,001.- Bei den ulP war beim Ptosisauge die Rate aller (<0 dpt) M geringer als die der Hyperopien (H) (>0 dpt): 21/72 vs 49/72: p<0,001, jedoch im Vergleich zum Partnerauge (8/72) signifikant höher: p<0,001. Bei den blP fanden sich 11/56 M vs 45/56 H: p<0,001. Der Vergleich der Refraktionen von ulP und blP zeigte keine signifikanten Unterschiede. Eine bedeckte optisch Achse führte zu siginifikant mehr M bei blP, aber weniger bei ulP.
Schlußfolgerung: Bei hkP ist das Bild komplexer als beim gut definierbaren Tiermodell der SDM.
 
 

EINFLUß DER OKKLUSIONSTHERAPIE AUF DIE MONOKULARE LOKALISATIONSFÄHIGKEIT VON KINDERN MIT SCHIELAMBLYOPIE
Maria Fronius1, Alina Zubcov2, Ruxandra Sireteanu1 und Angelika Büttner1
1Max-Planck-Institut für Hirnforschung, Frankfurt/Main,
2Universitäts-Augenklinik Frankfurt/Main

    Neben den bereits bekannten Funktionen wie Visus, Binokularität und Fixation ist bei Schielamblyopen die Fähigkeit zur korrekten Lokalisation visueller Reize (z.B. bei der vertikalen relativen Lokalisation) gestört. Bei Lokalisations-aufgaben haben amblyope Augen erhöhte Unsicherheit und teilweise auch systematische Verzerrungen.
    Wir haben untersucht, ob diese Lokalisationsstörungen wie die klinischen Parameter durch Okklusions-therapie beeinflußbar sind. Dazu haben wir in einer prospektiven Studie 16 Kinder zwischen 5 und 10 Jahren über mindestens 6 Monate während ihrer Therapie verfolgt. Als Vergleichskollektiv wurden gleichaltrige normalsichtige Kinder über den gleichen Zeitraum mit der gleichen Methode untersucht. Die Kinder hatten die Aufgabe, auf einem PC-Bildschirm jeweils monokular drei Reize entlang einer Vertikalen anzuordnen.
    Bei Einstellung mit dem amblyopen Auge nahm die ursprünglich erhöhte Unsicherheit während des Visusanstiegs ab. Unerwartet war die Entwicklung der systematischen Fehler. Bei mehreren Kindern stellte sich nach Therapiebeginn eine Verschiebung der Mittelwerte (meist nasalwärts) ein, also eine Richtungs-umkehr bei ursprünglich temporaler Fehllokalisation bzw. ein Fehleranstieg bei ursprünglich relativ korrekten Mittelwerten.
    Aus unseren Befunden ergibt sich die Frage, ob es während der Therapie zu selektiver Änderung der Raumwerte der amblyopen Augen in bestimmten Gesichtsfeldbereichen kommt.
 
 

DYNAMISCHE VERROLLUNG BEI PATIENTEN MIT STRABISMUS SURSOADDUKTORIUS UND TROCH-LEARISPARESE.
H. Steffen, D.C. Roberts und D.S. Zee

Die Studie hat zum Ziel, die Verrollung eines Auges während Augenbewegungen bei Patienten mit zyklo-vertikalen Störungen zu beschreiben.
Methodik: 17 Patienten (13 mit Strabismus sursoadduktorius, 4 mit Trochlearisparese) und 10 Normal-personen wurden rekrutiert. Sakkaden  wurden zwischen  Licht emittierenden Dioden in einem Abstand von 124cm ausgeführt. Augenbewegungen und -position wurden mit der Search-Coil Methode gemessen. Für jede Sakkade wurde zwischen zwei Fixationspunkten vor und nach der Sakkade eine lineare Interpolation durchgeführt und von der während der Sakkade gemessenen Gesamtverrollung subtrahiert. Man erhält so einen Verrollungswert, der nicht Funktion der jeweiligen horizontalen oder vertikalen Augenposition ist und als intrasakkadische bzw. dynamische Verrollung definiert werden kann.
Ergebnisse: Bei den Patienten mit Strabismus sursoadduktorius und Trochlearisparese betrug die dynamische Verrollung bis zu 1,5° (MW 0,8°?0,4°) und unterschied sich damit signifikant von den entprechenden Werten der Normalgruppe, die um 0° schwankten. Auch auf dem nicht betroffenen Auge war die dynamische Verrollung größer (MW 0,6°? 0,2°) als in der Normalgruppe. Die dynamische Verrollung korrelierte nicht mit den als Schielwinkel gemessenen Zyklodeviationen (=statischer Schielwinkel).
Schlussfolgerung: Die dynamische Verrollung kann als Abweichung des Listing'schen Gesetzes während Augenbewegungen interpretiert werden. D.h. daß Augen von Patienten mit Trochlearisparese bzw. Strabismus surso-adduktorius um Achsen duzieren, die nicht in der Listing'schen Ebene liegen. Der Nachweis dynamischer Verrollung auf dem klinisch nicht betroffenen Auge bei vielen der o.g. Patienten bedarf weiterer Klärung.
1 The Johns Hopkins Hospital, Depts. of Neurology and Ophthalmology, 600 N Wolfe Street, Baltimore, MD 21287, U.S.A.
2 Universitäts-Augenklinik Heidelberg, INF 400, D-69120 Heidelberg
unterstützt durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (Ste 860/2-1)
 
 

DIE ROLLE DER KINETISCHEN PERIMETRIE IN DER NEUROOPHTHALMOLOGIE
G.H. Kolling, B. Wabbels, Univ.- Augenklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg

Die computergestützte, statische Schwellenperimetrie wird heutzutage als das beste Verfahren angesehen, zum Teil auch für die Neuroophthalmologie. Demgegenüber wird die kinetische Perimetrie nur bei Begutachtungsfälle im Versicherungswesen und für den Straßenverkehr und bei nicht kooperativen Patienten bevorzugt.
Ergebnisse: Es werden Patienten demonstriert, die bei der Rasterperimetrie keine eindeutige Halbseiten-störung zeigten. Die entlang des vertikalen Me-ri-dians verschobenen Isopteren belegten jedoch eindeutig den hemian-open Charakter der Störung. Durch einen 4-Punkte-Test mit Farbvergleich in 4 Quadranten kann bei kooperativen Patienten schon am Untersuchungsplatz die Diagnose einer relativen Halbseiten-störung gestellt werden.
Bei der kinetischen Perimetrie ist der Untersucher eine wesentliche Einflußgröße auf das Ergebnis. Er kann sowohl nicht vorhandene Ausfälle hinein interpretieren als auch ohne genaue Kenntnis der Erkrankung Ausfälle übersehen. Hier kann die automatische kinetische Perimetrie am Twin-field- Perimeter der Fa. Oculus unterstützend eingreifen, da der Einfluß des Untersuchers ausgeschaltet ist. Bei Normalpersonen ist die automatische kinetische Perimetrie schneller als die manuelle Untersuchung und im Ergebnis ihr gleichwertig. Bei Halbseiten- oder Quadrantenausfällen hingegen muß noch das Computerprogramm so geändert werden, daß die typischen neurologischen Ausfälle automatisch erkannt werden.
Schlußfolgerung: Die kinetische Perimetrie bleibt ein Kernstück bei der Untersuchung neuroophthal-mologischer Patienten. Deshalb muß in der Ausbildung der Assistenten und der Orthoptistinnen weiterhin dafür gesorgt werden, daß gute theoretische Kenntnisse und die richtige Handfertigkeit vermittelt werden. Der automatischen kinetischen Perimetrie kann eine wichtige Rolle in der Perimetrie von neuroophthal-mologischen Patienten zukommen.
 
 

KONGENITALE EINSEITIGE OKULOMOTORIUSPARESE UND OPTIKUSHYPOPLASIE MIT HYPO-THALA-MISCHER FEHLBILDUNG
E. Schulz, Universitäts-Augenklinik Hamburg, H. Jung, Universitäts-Kinderklinik Hamburg

PROBLEMSTELLUNG: Hypoplasien des Nervus opticus und der Papille können assoziiert sein mit einer Reihe von systemischen Defekten, Chromosomanomalien und terratogenen Einflüssen. Relativ häufig ist das Vorkommen mit sogenannten Mittelliniendefekten, die unter Umständen auch die Hypophysenregion betreffen können und entsprechende hormonelle Störungen beinhalten. Vorkommen bei Augenmotilitäts-störungen ist bisher nur für das Retraktionssyndrom (Duane) berichtet.
FALLBERICHT: Ein neugeborener Junge zeigte nach unauffälligem Schwangerschafts- und Geburtsverlauf eine pupillenbedeckende Ptosis des rechten Auges und eine Divergenzstellung. Er wurde im Alter von 1 Monat erstmalig beim Augenarzt und umgehend klinisch vorgestellt. Es imponierte eine Okulomotorius-parese des rechten Auges. Kernspintomographische Befunde und kinderärztliche Befunde waren unauffällig.
Aus amblyopietherapeutischen Gründen wurde im Alter von 6 ½ Wochen eine Lateralis Rücklagerung und Vertikalversetzung vorgenommen. Hierbei erschienen die Muskeln dünn und fibrotisch. Bei unzureichendem Effekt und mit konservativen Maßnahmen nicht freizuhaltenem Sehachsengebiet wurde 1 Monat später eine weitere Externus Rücklagerung und Medialisfaltung sowie eine Frontalissuspension vorgenommen. Intraoperativ erschien die Papille altersentsprechend vital, relativ klein, die Makula leicht ektopisch. Eine geringe Myopie mit leichtem Astigmatismus gegen die Regel blieb unkorrigiert. Amblyopietherapie mit Okklusion ½ Wachzeit über 6 Wochen zeigte keinerlei Effekt für eine Fixationsaufnahme des rechten Auges. Ophthalmoskopisch und im Seitenvergleich wurde im Alter von ½ Jahr eine Papillenfarbarmut R deutlich, so daß auf weitere Therapie verzichtet wurde. Die Funktion des linken Auges war altersentsprechend,--die Morphologie unauffällig.
Bei deutlichem Minderwuchs im Alter von 1 ½ Jahren wurde die Empfehlung ausgesprochen kinderärztli-cherseits einen Wachstumshormonmangel auszuschließen. Dem wurde erst im Alter von 3 ½ Jahren nachgekommen. Kernspinn-tomographische Aufnahmen zeigten unauffällige vordere Sehbahn-abschnitte für Nervi optici, Chiasma opticum und Traktus opticus. Es fehlen jedoch Hypophysenstiel und Neuro-hypophyse bei verkürztem Rezessus infundibularis. Eine Wachstumshormonbehandlung wird vorgenommen.
Augenärztlicher Befund im Alter von 4 Jahren :R keine Lichtlokalisation, L Visus 1,0 Landoltringe einzeln, 0,5 Landolt-ringe Reihe. R afferente Pupillenstörung bei recht enger Pupille, R Divergenz und -VD, R farbarme etwas inzyklorotierte Papille, VECP R keine Potentiale nachweisbar, L P2  Latenz 126 msec., Gesichtsfeld L im Gegen-über-versuch: freie Außengrenzen.
SCHLUSSFOLGERUNG: Eine opticochiasmatische Fehlbildung mit Betroffenheit der Hypophyse zeigt hier als okuläre Symptomatik eine kongenitale Okulomotoriusparese. Die assoziierte Optikushypoplasie ist im frühen Kindesalter nur im Seitenvergleich der Größenverhältnisse auffällig.
 
 

KLINISCHE ANWENDUNG EINER NYSTAGMOGRAPHISCHEN METHODE ZUR OBJEKTI-VEN SCHÄTZ-UNG DER MINDESTSEHSCHÄRFE
M. Gräf. H. Kaufmann
Univ.-Augenklinik für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie Gießen

Hintergrund Auf der 6. Tagung der Bielschowsky-Gesellschaft wurde eine Methode zur objektiven Schätzung der Mindestsehschärfe (OSM) durch Suppression des optokinetischen Nystagmus dargestellt. Es wird nun über die klinische Anwendung der Methode berichtet.
Methode Bei 120 Personen, die entweder zu gutachterlichen Untersuchun-gen oder zur Diagnostik bei unklaren Sehstörungen in die AKSN Gießen überwiesen waren, erfolgte eine OSM. Das Ergebnis wurde mit dem Resultat aller erforderlichen klinischen Untersuchungen verglichen, nach denen die Glaubwürdigkeit der subjektiven Angaben beurteilt wurde.
Ergebnisse Aufgrund der klinischen Untersuchungen waren die Visusanga-ben von 62 Personen glaubhaft. Bei 7 Personen ließ sich anhand der klini-schen Befunde eine psychogene Uberlagerung weder nachweisen noch aus-schließen. Bei 51 Personen war das angegebene Sehvermögen aufgrund der klinischen Befunde nicht glaubhaft. Die OSM deutete bei einer der 62 Perso-nen mit glaubwürdigen Angaben auf einen höheren Visus hin. Bei 3 der 7 klinisch nicht eindeutig einzustufenden Personen ließ die OSM einen höheren Visus vermuten. Bei 38 der 51 Personen mit unglaubwürdigen Angaben ergab die OSM den Hinweis auf einen höheren Visus oder bewies Falschangaben.
Schlußfolgerung Durch die OSM wurden 75% der Personen identifiziert, deren Angaben unglaubhaft waren. Die Methode erlaubt eine Schätzung des tatsächlich vorhandenen Mindestvisus und den Nachweis falscher Angaben zur Kontrastwahrnehmung.
 
 

UNTERSUCHUNGEN AN KINDERN MIT LEA-SYMBOLEN
R. Becker, S. Hübsch, M. Gräf, H. Kaufmann

Ein wichtiges Ziel der Sehschärfebestimmung im Kindes- und Kleinkindesalter besteht in der Erkennung und Verlaufskontrolle von Amblyopien. Unter Verwendung des Symboltests nach Lea Hyvärinen kann die Erkennungs-sehschärfe, zum Teil auch schon die Reihensehschärfe bei Kleinkindern bestimmt werden.
Eigene Untersuchungen an 40 schielamblyopen Patienten (Alter 5-59 Jahre) sowie an 20 augengesunden Probanden (Alter 18-25 Jahre) mit einzelstehenden Lea-Symbolen und mit dem entsprechenden Reihentest sowie mit dem Landolt C-Test (einzelstehende Symbole, 17,2' und 2,6' Interoptotypenabstand) haben eine hohe Sensitivität der Lea-Symbole für die Schielamblyopie gezeigt (Becker et al. Ophthalmologe 1999-.96: suppl.l). Somit erscheint uns die Erstellung von altersabhängigen Normwerten lohnenswert.
Es wurden bisher (04-06/1999) 80 Kinder (Alter 23 Monate -6 Jahre) in die Studie einbezogen, die zur Vorsorgeuntersuchung in eine Kinderarztpraxis kamen. Es konnten 40 der 80 Kinder monokular an beiden Augen mit Lea-Symbolen untersucht werden. 20% der Kinder wurden bis 06/1999 in der Universitäts-Augenklinik für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie in Gießen nachuntersucht. Dabei soll neben der Erstellung von altersabhängigen Normwerten für den Lea-Symbol-Test festgestellt werden, wie zuverlässig behandlungsbedürftige Befunde in der Kinderarztpraxis erkannt werden. Bis zur Tagung der Bielschowsky-Gesellschaft dürften erste Aussagen auf der Basis eines größeren Stichprobenumfangs möglich sein.
 
 

KUMULATIVE CHANCE AUF REOPERATION AUFGRUND DES POSTOPERATIVEN SCHIELWINKELS BEI KONGENITALEM SCHIELSYNDROM: EINE RETROSPEKTIVE STUDIE.
J.R. Polling, I. van Els, M.J.C. Eijkemans, J.R.M. Cruysberg, G. Kommerell, E. Schulz, L.J.J.M. Wenniger-Prick, Anonymus, H.J. Simonsz.

Augenärzte und Orthoptistinnen beurteilen den Erfolg einer Schieloperation aufgrund des postoperativen Schielwinkels. Wichtig für Patient und Versicherer ist aber auch die Chance auf Reoperation. Bei dieser Studie wurde retrospektiv das Verhältnis zwischen postoperativem latenten Schielwinkel drei Monaten postoperativ und der Chance auf Reoperation 10 bis 20 Jahre nach der Operation festgestellt.Die Daten wurden in sechs Kliniken erhoben. Das Operationsarchiv wurde nachgezogen und wenn ein Patient vor 10 bis 20 Jahren operiert war wegen einem kongenitalen, konvergenten Schielen, wurde den Patienten per Telefon gefragt ob, wann und wieso er nochmals operiert wurde. Aus der Akte wurde der präoperative, latente Schielwinkel und der Schielwinkel drei Monaten postoperativ entnommen.
Von 181 Patienten waren 33 (18,2 %) nochmals operiert. 9 Patienten (5 %) könnten telefonisch nicht mehr erreicht werden. Der Anteil Patienten pro postoperativem Schielwinkel was folgenderweise: 1,7 % mit Schielwinkel < -5° / 7,5 % mit Schielwinkel -5° bis -1° / 39,7 % mit Schielwinkel 0° bis 4° / 31,6 % mit Schielwinkel 5° bis 9° / 12,6 % mit Schielwinkel 10° bis 14° und 6,9 % mit Schielwinkel >14°.
Mittels logistischer Regression könnte für jede dieser Kategorien eine Kumulative Chance auf Reoperation aufgrund des postoperativen Schielwinkels geschätzt werden: 24,4 % für < -5° /  8 % für -5° bis -1° /  8,8 % für 0° bis 4° / 15,4 % für 5° bis 9° /  35,5 % für 10° bis 14° und 83 % für >14°.
Auffällig war die geringe Chance auf Reoperation bei kleinem divergenten Schielwinkel. Möglicherweise werden noch einige dieser Patienten nach den 30. Jahr operiert. Bei kleinem Restwinkel ist die Chance auf Reoperation geringer als allgemein angenommen wird, vermutlich durch einen observer-bias: Die zufriedene Patienten kehren nicht zurück, man merkt sich aber die Rezidiv-Schieler.

J.R. Polling, Orthoptist, Afdeling Oogheelkunde, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Dr Molewaterplein 40, NL 3015 GD Rotterdam. Fax 003110-4635105
 

5. Sitzung: Heterophorie I + II

WINKELFEHLSICHTIGKEIT MIT FIXATIONSDISPARATION
R. Helmut Goersch, Westhofener Weg 30, 14129 Berlin

In diesem Vortrag werden folgende Punkte besprochen:
1 Die Unterscheidung von Begriffen

• Heterophorie und Winkelfehlsichtigkeit
• Fixationsdisparation und Mikrostrabismus
• Die Grundlagen der Meß- und Korrektions-methodik nach H.-J. Haase (MKH)
• Anpassungsstadien des visuellen Systems bei Winkelfehlsichtigkeit
• Klassifizierung von Fusionsreizen
• Die drei notwendigen Testarten zur vollständigen Bestimmung von Winkelfehlsichtigkeit
• Verträglichkeit von Unterkorrektionen
• Vermeidung statischer Fixationsdisparation durch binokulare Vollkorrektion

Der Zwang, eine von der Orthostellung abweichende Vergenzstellung fusional zu überwinden, führt bei manchen Personen zu Asthenopie. In diesen Fällen ist eine Prismenbrille oder eine Augenmuskeloperation die angemessene Therapie. Als Dosierungshilfe werden 2 Strategien diskutiert: 1. Bestimmung der Heterophorie durch vollständige Trennung des Binokularsehens, 2. Bestimmung des Prismas, welches eine Fixationsdisparation zum Verschwinden bringt. Die Fixationsdisparation wird dabei als Indikator dafür angesehen, daß es den Betroffenen Mühe macht, eine von der Orthostellung abweichende Vergenzstellung ganz zu überwinden. Die Heterophorie-Methode hat den Nachteil, daß sie von einer künstlichen Sehsituation ausgeht. Bei der Fixationsdisparations-Methode ist die Sehsituation zwar natürlicher, es ergeben sich jedoch ebenfalls Abweichungen vom natürlichen Sehen, wenn mit subjektiven Methoden nach einer Fixations-disparation gefahndet wird. Wie objektive Messungen der Augenstellung gezeigt haben, können diese Abweichungen vom natürlichen Sehen eine Fixationsdisparation vortäuschen. Die Indikation und Stärke einer Prismenbrille sollte einerseits vom Beschwerdebild, andererseits von Prismen-Trageversuchen abhängig gemacht werden, die im Vergleich zu Placebos bewertet werden müssen.
 
 

PRISMATISCHE KORREKTIONEN AUF DER GRUNDLAGE VON MKH-MEßWERTEN
Ralph Krüger, Berlin

In diesem Referat wird die Internationale Vereinigung für Binokulare Vollkorrektion (IVBV) vorgestellt, und es wird auf folgende Fragen eingegangen:
· Welche Voraussetzungen sind vor Anwendung der MKH zu erfüllen?
· Fordert die MKH stets binokulare Vollkorrektion?
· Ergibt sich ein Circulus vitiosus bei MKH-bestimmten Prismen, der zu unnötigen Augenoperationen führt?
· Sind Prismenbrillen in jedem Fall von Lese- und Rechtschreibschwäche erforderlich?
 
 

PRISMENBEHANDLUNG BEI HETEROPHORIEN
Gesine Schwerdtfeger (Orthoptistin), Augenklinik für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie, Leiter: Prof. Dr. med. H. Kaufmann, Friedrichstr. 18 ,35385 Gießen

Unsere, d. h. die ophthalmologische und orthoptische Untersuchung bei asthenopischen Beschwerden unterscheidet sich in ganz wesentlichen Punkten von der Untersuchung mit der MKH-Methode. Letztere stützt sich lediglich auf subjektive Angaben in Primärposition am Polatestgerät. Unsere Palette an Unter-suchungsmethoden beginnt bei der Visusprüfung mit Einzel- und Reihenoptotypen, Untersuchung zur Qualität des Binokularsehens, einseitiger und alternierender Abdeck-Test, Lokalisationsaufgaben unter Fusionsbedingungen sowie unter Lösen der Fusion, Untersuchung auf Motilitätsstörungen, Untersuchung von Korrespondenz und Fixationdisparation. Anschließend oder besser gleich zu Beginn wird je nach Organisation einer Praxis subjektiv und objektiv ohne und in Zykloplegie die Refraktion bestimmt, denn nicht selten werden asthenopische Beschwerden akkommodativ oder durch fehlerhafte oder fehlende Brillen ausgelöst. Es werden ophthalmologische und neurologische Ursachen ausgeschlossen und als letztes Mittel, die asthenopischen Beschwerden insofern abzuklären, als sie überhaupt durch Störungen des beidäugigen Sehens ausgelöst werden, steht uns die diagnostische Okklusion (der Marlow-Verband) zur Verfügung und die Wiederholung vieler oben genannter Untersuchungen unter Aufhebung der Fusion. Erst am Ende dieser Untersuchungen steht die Prismenvorgabe, soweit sie uns sinnvoll erscheint, diese wird dann u.U. mit Hilfe der Fixationsdisparität feinkorrigiert.
 
 

PRISMENBRILLE MIT POLA-TEST ODER MIT KONVENTIONELL ORTHOPTISCHER UNTERSUCHUNG: EINE MULTIZENTRISCHE, RANDOMISIERTE, CROSS-OVER-, DOPPELBLIND-STUDIE
H.J. Simonsz & J. van Els im Namen der Studiengruppe 'Prismenbrille mit Pola-Test oder mit konventionell orthopti-scher Untersuchung ?'

Einleitung: Augenärzte, Orthoptistinnen, Optometristen und Optiker werden regelmäßig mit Patienten mit asthenopischen Beschwerden konfrontiert. Der Augenarzt schließt organische Abweichungen, welche die Beschwerden verursachen könnten, aus. Die Orthoptistin untersucht, ob Phorien, Motilitätsstörungen, Konvergenz-Insuffizienz, Fusionsschwäche oder unzureichend auskorrigierte Hyperopie die Beschwerden verursachen. Patienten, bei denen der Augenarzt oder die Orthoptistin keine Abweichungen finden können, konsultieren oft den Optiker oder Optometristen. Eine Anzahl davon untersucht den Patienten mit dem Pola-Test (Zeiss) nach der Mess- und Korrektionsmethode nach H.-J. Haase (MKH). Haase meinte, daß (1) Asthenopie entstehen kann bei Fixationsdisparität (FD), verursacht durch eine daran zugrundelegende Heterophorie in der Jugendzeit, daß (3) die Phorie inzwischen wieder verschwunden sein kann und daß (4) mit einer Prismenbrille die sensorische Anpassung reversibel ist, auch im Erwachsenenalter.
FD kann u.a. gemessen werden mit dem Pola-Test oder mit dem Gerät von Crone oder Ogle. Hierbei schaut der Patient mit beiden Augen auf einen ein Leuchtfenster (etwa 2° x 2°) und nimmt im Fenster zwei Striche war, einen mit jedem Auge. Im peripheren Makulaareal wird der Rand des Leuchtfensters einfach gesehen, hiermit wird fusioniert, während die Foveolae auf das Zentrum des Schirms gerichtet sind. Die präzise Projektion beider Foveolae auf den Schirm (relativ zu einander) wird bestimmt mit zwei Strichen (beim Pola-Test zu einem Kreuz geformt, beim Gerät von Ogle zwei Striche übereinander). Werden die beiden verschoben eingestellt, so besteht FD. Bei Normalen (1) tritt FD auf, wenn, durch das Vorsetzen eines Prismas vor ein Auge, Divergenz oder große Konvergenz vom Patienten verlangt wird: Der Rand des Schirms wird dann nicht mehr perfekt motorisch fusioniert, jedoch fusioniert der Patient sensorisch ein paar Bogenminuten, innerhalb des Panumareals (FD erster Art). Einige Patienten aber (2) stellen die Striche spontan verschoben ein (horizontal, manchmal auch vertikal). Diese pathologische, obligate FD (zweiter Art), eigentlich eine bitemporale oder binasale Verschiebung beider Foveolae relativ zum peripheren Makula-areal, kann Beschwerden verursachen, darüber sind sich die meisten einig. Umstritten ist aber, ob die Kompensation der pathologischen (2), durch Prismen induzierten FD (1), zur Linderung der Beschwerden führt.
Methode: In zwei Jahren wurden etwa 100 Patienten von 8 Optometristen-Orthoptistinnen-Paaren (OOP) rekrutiert, verteilt über die Niederlande. Jeder Patient, der bei einer der zwei als erster eine asthenopische Beschwerde äußerte, füllte einen Fragebogen mit Fragen zur Bewertung der Asthenopie aus. Bei ausreichender Punktzahl war der Patient eligible. Einschlußkriterien: 18 bis 40 Jahre, zuvor keine Multi- oder Bifokalbrille, keine Presbyopie, latenter Schielwinkel < 4° horizontal und < 1,7° vertikal in Ferne und Nähe mit optimaler Korrektur, Visus ? 0.8 (max. 1 Zeile R/L Unterschied), sphärisches Äquivalent +2,5 bis -3,5 (max. 1 Dioptrie Unterschied), Zylinder ? 1,5 Dioptrie, keine schräge Achse, Stereosehschärfe <120", keine falsche Brille zuvor, keine Augenerkrankungen, keine Medikamente oder Drogen, keine neurologische oder psychiatrische Erkrankung.
Der erste Untersucher des OOP faxte sein Rezept der (Prismen)-Brille zu Essilor und schickte den Patienten zum zweiten Untersucher des OOP, der auch sein Rezept zu Essilor faxte. Ein unabhängiger Studien-Optometrist, dem die Herkunft des Rezeptes unbekannt war, montierte das erste Gläserpaar in ein Gestell und schickte dieses dem Patienten zu. In den Wochen 0, 3 und 6 füllte der Patient je einen Bewertungs-bogen aus, den er an den unabhängigen Studien-Optometrist sandte, den letzten Bogen zusammen mit der Brille. Darauf montierte dieser das 2. Gläserpaar und schickte die Brille wieder an den Patienten. Dieser füllte in den Wochen 8, 11 und 14 wieder je einen Bogen aus. Jeglicher Kontakt zwischen Patient und OOP war untersagt. Probleme mit der Brille wurden vom Studien-Optometristen gelöst.
Bewertet wurden (1) Ausmaß (nicht - leicht - mäßig - stark) und (2) Anzahl Tage pro Woche Kopfschmerzen, (3) Lichtüberempfindlichkeit, (4) Focuswechsel von Ferne zu Nähe, (5) Probleme bei der Naharbeit, (6) Ausmaß und (7) Anzahl Tage pro Woche ermüdete Augen, (8) Ausmaß und (9) Anzahl Tage pro Woche Probleme beim Abstand-schätzen und (10) brennende Augen. Als klinisch relevanter Unterschied war festgelegt: 1 Tag weniger Kopfschmerzen pro Woche oder der halbe Abstand von mäßig bis starke Kopfschmerzen; genauso für die anderen Beschwerden.
Ergebnisse: 72 Patienten erfüllten letztendlich die strengen Einschlußkriterien und hatten fast alle Bogen ausgefüllt. Dreiviertel war von Optometristen rekrutiert. Die meisten waren Frauen. Nur 17 der Orthoptisten-Brillen hatten eine Prismenkorrektur, nie mehr als 4 Prismendioptrien (Mittelwert aller Brillen horizontal 0,26 PD, vertikal 0,02 PD). Nur 1 Optometristen-Brille hatte kein Prisma, die Hälfte hatte auch ein Vertikalprisma (Mittelwert aller Brillen horizontal 1,40 PD, vertikal 0,37 PD).
(1) Das Ausgangsniveau der Beschwerden in den ersten 6 Wochen war hoch: beide Brillen besserten alle Beschwerden enorm. (2) Das Ausgangsniveau war in den zweiten 6 Wochen etwas niedriger, und die Besserung war weniger ausgesprochen. (3) Für einige Beschwerden bestand ein geringer, aber statistisch signifikanter Vorteil zu Gunsten der Pola-Test-Brille, der aber in allen Fällen geringer war als das, was vorher als klinisch signifikant definiert war. (4) Die sphärischen und zylindrischen Werte beider Brillen eines Patienten waren in den meisten Fällen unterschiedlich: Die Studie verglich zwei Behandlungsmodalitäten, sowie sie jetzt in den Niederlanden gängig sind, eine andere Ausführung der Studie war nicht möglich.
Schlußfolgerung: In der Studie wurde für einige Parameter ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Brillen nachgewiesen, der aber in allen Fällen geringer war als das, was vorher als klinisch relevant festgelegt war.
H.J. Simonsz, Afdeling Oogheelkunde, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Dr Molewaterplein 40, NL 3015 GD Rotterdam, Fax 003110-4635105
Juul van Els, Van Els Optiek, Van Coevenhovenstraat 4, NL 1961 NX Heemskerk, Fax 0031251-242954
 
 

UNTERSUCHUNG DER FIXATIONSDISPARITÄT BEI PATIENTEN MIT FUSIONSPROBLEMEN
R.W. Berger, Ch. Berger, W. Haase (Hamburg)

Die Untersuchung der Fixationsdisparität nach Ogle und Crone ist in der augenärztlichen Praxis keine Routine-unter-suchung, sondern wird lediglich an einigen Zentren der Strabismologie / Neuroophthalmologie durchgeführt. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Methode darzustellen und an Beispielen den zusätzlichen diagnostischen Gewinn aufzuzeigen, den die Kenntnis der motorischen und sensorischen Fusionsfähigkeit dem Untersucher bietet.
Fallbeispiele: Pat. T.L., *1966: 1996 Schädeltrauma, Commotio cerebri, HWS-Distorsion. Seitdem Diplopie bei Exophorie (Ferne: -1°; Nähe: -5°). Fusionsbreite im freien Raum (Ferne) -4 pdpt. bis +8 pdpt., wobei längere Zeit zur Fusion benötigt wird. Fixationsdisparitäts-Prüfung: Motorische Fusionsbreite extrem eingeengt auf 0 bis -1 pdpt., sensorische Fusionsbreite 6 min. bis 27 min. Esodisparität, keine Exodisparität. Empfehlung der Diplopievermeidung durch einseitige Okklusion.
Pat. H.D., *1940: Seit 1991 Prismenbrille (9 pdpt. B.a.) wegen Esophorie  mit Prismenverstärkung ca. alle 2 Jahre. Beschwerden: Ceph-algien und Unscharfsehen. Fusionsbreite im freien Raum -2 bis +16 pdpt. Bagolini-Test mit Prismenbrille pos., Titmus Ringe 1-8 pos. Die Fixationsdisparitäts-Kurve zeigt im Gegen-satz zum Befund im freien Raum eine hochgradig verminderte motorische und sensorische Fusionsbreite. Nach Augenmuskel-OP gegen gesamt 17 pdpt. Esophorie Beschwerde- und Diplopiefreiheit.
Schlußfolgerung: Eine hochgradig verminderte motorische und sensorische Fusionsbreite bei der Fixationsdisparitäts-Prüfung steht nicht im Widerspruch zu besseren Befunden bei der Messung mit Prismen im freien Raum, da eine scheinbare Fusionsbreite in Esorichtung allein mit dem Konvergenzmechanismus erreicht werden kann. Dies ist bei der Fixationsdisparität nicht möglich. Die Methode ist von großem Wert bei der Diagnostik von Patienten mit Fusionsproblemen, etwa nach Schädeltraumen oder HWS-Distorsion und liefert speziell für gutachterliche Beurteilungen unschätzbare Hinweise.
 
 

HÄUFIGKEIT PATHOPHORIE-BEDINGTER LESESTÖRUNGEN BEI NEUN- ZEHNJÄHRIGEN SCHÜLERN EINER HESSISCHEN KLEINSTADT
S. Motsch, H. Mühlendyck, W. Happe, Abt. Strabologie und Neuroophthalmo-logie der Univ.-Augenklinik, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen

In einer hessischen Kleinstadt wurden 98 von 127 Schülern der dritten Klasse eines Jahrgangs eingehend augenärztlich und strabologisch untersucht und die Lesefähigkeit mit und ohne ggf. benötigter Korrektur überprüft. Darüber hinaus wurde eine umfassende Anamnese erhoben und auch das soziale Umfeld hinterfragt.
Hierbei zeigte sich, daß bis auf zwei - später eingeschulte Ausländerkinder - alle relevanten augenärztlichen Erkrankungen schon erkannt und adäquat behandelt worden waren. Lesestörungen wurden bei 15 von 98 Kindern angegeben. Bei 10 von diesen war eine Legasthenie diagnostiziert worden. Bei einem Teil der Kinder war die geklagte Lesestörung auf mangelnde Lesepraxis zurück-zuführen. Unter denen als Legasthenie diagnostizierten Kindern waren nur bei zwei Kindern keine ophthalmologische Störung nachzuweisen. Meistens handelte es sich um eine Hypo-akkommodation. In einigen Fällen lag eine Exophorie, bei nur einem Kind eine Esophorie vor. Darüber hinaus wurden die mittels Refraktometer und Skiaskopie ermittelten Werte miteinander verglichen und es wurde kontrolliert in wie weit ggf. sprachliche Probleme (20% Ausländeranteil) sich auf die Lesefähigkeit auswirkten. Der Untersuchungsablauf und die im einzelnen erzielten Ergebnisse sollen detailliert dargestellt werden.
 
 

PRISMATISCHE KORREKTION BEI LEGASTHENIE - EINE RICHTIGSTELLUNG
David Pestalozzi, Olten

Dem Autor wurde verschiedentlich vorgeworfen, er habe zuerst behauptet, mit nach MKH bestimmten Prismenkorrektionen Legasthenie heilen zu können, und dies dann widerrufen. In dem Referat werden die inkriminierten Textstellen aufgezeigt und die gegenwärtige Ansicht des Autors zu diesem Thema, die mit derjenigen der IVBV identisch ist, verdeutlicht.
 
 

FIXATIONSVERHALTEN UND LESESTRATEGIEN BEI LEGASTHENISCHEN KINDERN - ERFAßT MIT DEM SCANNING LASER OPHTHALMOSKOP
Susanne Trauzettel-Klosinsi1, Jens Reinhard1, Manfred Mackeben2 und Gunther Klosinski3
1 Abt. Pathophysiologie des Sehens und Neuroophthalmologie, Universitäts-Augenklinik Tübingen
2 Smith Kettlewell Eye Research Institute, San Francisco, USA
3 Abt. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universität Tübingen

Einleitung: Fixationsverhalten und Lesestrategien bei legasthenischen Kindern sollten in einer Pilotstudie unter direkter Funduskontrolle untersucht werden. Dabei war von besonderem Interesse, ob der Legasthenie primär eine Störung der Augenbewegungen oder der Textverarbeitung zugrunde liegt.
Methode: Mit Hilfe eines Scanning Laser Ophthalmoskops (SLO) wurden gleichzeitig ein Bild der Netzhaut erzeugt sowie Stimuli (Fixationsmarken, Einzelwörter verschiedener Länge, Texte und Piktograrnme) direkt auf die Netzhaut gescannt. Retinaler Fixationsort, Stimuli und Augenbewegungen wurden simultan registriert und auf Videoband aufgezeichnet. Texte und Piktogramme wurden leise und laut gelesen. Zusätzlich wurden die Augenbewegungen mittels eines Infrarot-Reflexionssystems gemessen. Zehn legasthenische Kinder (Alter: 13,1 ± 1,6 Jahre) und 12 Kontrollkinder (13,2 ± 1,5 Jahre) wurden testpsychologisch und ophthalmologisch voruntersucht. Um eine homogene Gruppe von ''reinen" Legasthenikern auszuwählen, waren Einschlußvoraussetzungen: ein normaler ophthalmologischer Befund, normale Intelligenz und das Fehlen zusätzlicher Störungen.
Ergebnisse: Legasthenische Kinder und Kontrollkinder unterschieden sich nicht im Fixationsverhalten eines Einzelkreuzes und der Fixationsstabilität nach 5° Sakkaden. Beim Lesen von Einzelwörtern machten Legastheniker signifikant mehr Sakkaden (101 ± 34 vs. 51 ± 11) und Regressionen (47 ± 27 vs. 28 ± 7) in Abhängigkeit von der Wortlänge. Die Lesegeschwindigkeit beim Textlesen war herabgesetzt ( 77 ± 22 Wörter/Minute vs. 168 ± 22 Wörter/Minute beim lauten Lesen), dagegen war die Lesegeschwindigkeit für Piktogramme in beiden Gruppen gleich. Schlußfolgerungen: Das SLO hat sich als ein wertvolles Instrument zur Analyse von Lesestrategien bei der Legasthenie erwiesen. Das normale Fixationsverhalten und die normale Lesegeschwindigkeit beim Lesen von Piktogrammen sprechen dafür, daß das Problem der hier vorgestellten Gruppe von Kindern mit `'reiner" Legasthenie auf eine gestörte Textverarbeitung und nicht auf ein okulomotorisches Defizit zurückzuführen ist.

Unterstützt von Fortüne 294 (Forschungsprogramm der Universität Tübingen)
 
 

ENTWICKLUNG DER BLICKSTEUERUNG UND LEGASTHENIE
Burkhart Fischer und Klaus Hartnegg
AG Hirnforschung Universität Freiburg, e-mail: bfischer@uni-freiburg

Die neurobiologischen Grundlagen der Blicksteuerung durch Sakkaden bestehen aus 3 Komponenten: die Fixation (parietal), die Reflexe (tektal) und die willentliche Steuerung (frontal). Aus den Registrierungen von Prosakkaden in einer Overlap- und von Antisakkaden in einer Gap-Bedingung wurde der Status der Blicksteuerung von über 300 Normalpersonen im Alter von 7-70 Jahren und von über 400 legasthenischen Kindern (7-17 Jahre) okulografisch ermittelt. Danach ist die Fixation und die Kontrolle der Reflexe bis zum 10 Lebensjahr voll entwickelt, die willentliche Steuerung dauert dagegen noch weitere 10 Jahre. Bei Legasthenie ist vor allem die willentlichen Komponente betroffen: bis zu 50% der Kinder zeigten deutliche Entwicklungsrückstände. Unnötige Sakkaden sowie Drifts der Augen gegeneinander störten gehäuft die Blickstabilität während der Fixation. Auch die Prüfung des dynamischen Sehens (magnozelluläres System) fällt unterdurchschnittlich aus. Gezieltes tägliches Training mit speziellen Wahrnehmungs-aufgaben (3-6 Wochen, 10 Minuten täglich) verbessert diese Wahrnehmung und die Blicksteuerung spezifisch und deutlich in etwa 80% der 85 bisher nachuntersuchten Fälle. Etwa ein Drittel dieser Kinder zeigten dabei erste Forschritte beim Lesen, obwohl das Blicktraining kein Lesetraining ist, sondern lediglich bessere Voraussetzungen für komplexe optomotorische Aufgaben, wie etwa für den Leseprozess, schafft. Davon unabhängig bietet die Analyse der Sakkadensteuerung eine Erweiterung der neuroophthalmologischen Diagnosemöglichkeiten.
 
 

PATHOPHORIE MIT KOMPENSATION ÜBER DIE AKKOMMODATIVE KONVERGENZ
H. Mühlendyck. Leit. der Abt. Strabologie und Neuroophthalmologie der
Univ.-Augenklinik, Robert-Koch-Str. 4O, 37075 Göttingen

Bei der Pathophorie handelt es sich um ein latentes Schielen, dessen Kompensation mit größeren Beschwerden verbunden ist. Geschieht dies über die akkommodative Konvergenz, ist die Diagnose häufig sehr schwierig, da über dissoziierende Maßnahmen, wie z.B. dem Covertest oder Pola-Test, die zugrunde-liegende Abweichung nicht herausgefunden werden kann. Aus diesem Grunde läßt sich auch bei einer diagnostischen Okklusion (Marlow-Verband) nur auf eine binokularbedingte Störung schließen, es kann jedoch keine Aussage über das Ausmaß der zugrunde-liegenden Abweichung gemacht werden.
Ein wichtiger Hinweis auf das Vorliegen dieses Krankheitsbildes ist ein binokular schlechterer Visus als monokular, was durch eine akkommodative Myopie bedingt ist. Im Falle einer Exophorie hat sich der 4-Prismen-Basis-Innen-Test bewährt. Uber die Unter-schiede der klinische Befunde und therapeutischen Maßnahmen bei Exophorie- und EsophoriePatienten wird eingehend eingegangen.
 
 

VERURSACHEN MULTIFOKALLINSEN BINOKULAREN STRESS ?
E. Ch. Schwarz, E. Waffenschmidt und Chr. Hartmann
Universitäts-Augenklinik Charité, Campus Virchow-Klinikum
Humboldt Universität zu Berlin

Hintergrund: Über das Binokularsehen, insbesondere das Stereosehen in Ferne und Nähe mit ein- oder beidseitiger intraokularer Multifokallinse (MIOL) liegen bisher nicht allzuviele Untersuchungen vor. Uns interes-sierte die Frage, ob die differenten Brechungsprinzipien der refraktiven und diffraktiven MIOL die Konturenstereopsis anders beeinflussen als die Random dot-Stereopsis.
Patienten und Methoden: Wir untersuchten 4 Gruppen mit vergleichbarer Alters- (35 - 83 Jahre) und Visusstruktur (0,4 - 1,2), I - 33 phake Vpn, II - 34 Pat. bds. diffrakt. MIOL, III - 17 Pat. bds. refrakt. MIOL, IV - 20 Pat. eins. diffr./refr. MIOL, am Polatest in Ferne und Nähe mit denselben Verfahren (differenzierter Stereotest und Random-dot Stufentest) und verglichen diese Ergebnisse für die Nähe mit dem Lang und Titmus-Test sowie einem realen Stereotest (Stereoeidometer nach Monjé). Ausge-schlossen waren Vpn und Pat. mit Strabismusanamnese bzw. ohne Binokularsehen. Es erfolgte bei jedem vorher eine orthoptische Untersuchung sowie die Messung des monokularen und binokularen Fern- und Nahvisus.
Ergebnisse: Die Konturenteste konnten von allen Probanden und Pati-enten in Ferne (94 - 100%) und Nähe (95 - 100%) richtig erkannt werden. Bei der Random dot-Stereopsis hatten mehr Pat. mit diffrakt. MIOL posi-tive Ergebnisse (53 - 65%) als die mit refrakt. MIOL (53%), aber insge-samt weniger als die Vpn (84%). Die Pat. mit den eins. MIOL (58 - 63%) unterschieden sich nicht wesentlich von den Pat. mit bds. MIOL. Über Stereopsis bis 20'' am Stereoeidometer verfügten 80 - 94% der Vpn und Pat. aller Gruppen. Die Differenzen sind nicht signifikant.
Schlußfolgerungen: Im vorliegenden Patientengut ließen sich keine Anzeichen für binokularen Stress, verursacht von der gleichzeitigen scharfen Abbildung nah und fern gelegener Objekte auf der Netzhaut erkennen. Der kortikale Rechenaufwand zur Trennung derselben und die Verarbeitung der Pixel beim Random dot-Test funktionieren ohne Beschwerden.
 
 

DIE STELLUNG ALFRED KARL GRAEFES  (1833 - 1899) ZUM LATENTEN SCHIELEN
R. Weidlich (Halle/Saale)

Biografie und Werk A. Graefes, des Gründers und ersten Direktors der halleschen Universitäts-Augenklinik von 1873 bis 1892 zeigen, daß er gute Voraussetzungen für ein erfolgreiches strabologisches Wirken hatte. So konnte der 28-jährige Assistenzarzt bereits 1858 nach dreijähriger Arbeit bei seinem Lehrer und Vetter Albrecht von Graefe eine größere Monografie: "Klinische Analyse der Motilitätsstörungen der Augen" publizieren. A. Graefe hebt hier hervor, daß für stabiles Binokularsehen optische Deutlichkeit der Seheindrücke sowie eine gewisse Größe und Gleichheit der Netzhautbilder notwendig sind. Zur Diagnostik von latenten Schielformen empfiehlt er "die deckende Hand" oder Prismen. Therapeutisch rät Graefe zur Prismenordinierung oder zur operativen Korrektur. Roborierende Maßnahmen wie Strychnininjektionen oder gymnastische Augenübungen lehnt er ab. Interessant ist, daß er geringe, beschwerdefreie, latente Abweichungen als Normvariante und daher als nichtbehandlungsbedürftig einstuft. Eine operative Korrektur nimmt Graefe nur dann vor, wenn die asthenopischen Beschwerden mit "friedlichen Mitteln"  nicht gebessert werden können, oder das Dekompensieren des latenten Schielens mit Zerfall der Binokularfunktionen droht. Er kennt bereits die Bedeutung vertikaler Abweichungen für horizontal latente Deviationen und versucht durch Modifikationen der Tenotomie der horizontalen Mm. recti Höhenabweichungen zu korrigieren.

Poster:

MESSUNG DER TORSIONALEN AUGAPFELSTELLUNG BEI EXPERIMENTELLER TRANSPOSITION ALLER 6 MUSKELN UM 90°
Alhusen,R., Conrad, H.-G. (Bremen)

Mündliche Tradition berichtet von der netzhautchirurgischen Abtrennung aller 4 Mm. recti eines Auges und von dem Effekt der versehentlichen Wiederannähung auf dem Ansatz des jeweiligen Nachbarmuskels, also gleichsinnig um 90° versetzt. Es sei eine Zykloduktion von ca. 20° eingetreten. Für die Weiterentwicklung der zyklotorsionalen Windmühlen-Operation haben wir dies überprüft, die Größenordnung bestätigt und die Torsion erhöht.
Methode und Ergebnisse:
Vor Bulbus-Enukleation und Einsetzen einer 6-Löcher-Plombe wurden die angeschlungenen Muskeln flüchtig an die benachbarten Ansatzstümpfe geheftet: Gleichsinniges Umsetzen der 4 Recti ohne Ablösen der Obliqui um einen Quadranten bzw. 90° bewirkte eine Zykloduktion von 30°. In Kombination mit Ablösen der Obliqui erreichte die Zykloduktion 70°. Mit Rück-/Vorlagerung der Obliqui um 90° (18 mm)  betrug die Zykloduktion 95°. (Die langen Ziliararterien dürfen klinisch natürlich nicht allesamt geopfert werden).
 
 

ZYKLOPLEGIE - TROPFERFAHRUNGEN IN DEUTSCHSPRACHIGEN ZENTREN FUR KINDER-OPHTHAL-MOLOGIE UND STRABOLOGIE - UMFRAGEERGEBNISSE 1999
Barry JC, Loewen N
Sektion für Motilitätsstörungen, Augenklinik Abt. II, Schleichstr. 12-16, 72076
Tübingen (email: jc.barry@med.uni-tuebingen.de)

Hintergrund: Cyclopentolat hat wegen der Anwendungsvorteile, trotz der zentralnervösen Nebenwirkungen und Anwendungsbeschränkungen bei Säuglingen und Kleinkindern, einen großen Anteil an den Zykloplegien gegenüber dem Goldstandard-Zykloplegikum Atropin. Ziel war es, ein aktuelles Bild der Tropfgewohnheiten zu gewinnen und Anhaltszahlen schwerer Komplikationen zu eruieren.
Methode: Ein Fragebogen mit geschlossenen und offenen Fragen wurde an 107 deutschsprachige Zentren (Abteilungen von Krankenhäusern und Praxen) mit hoher mutmaßlicher Zykloplegiefrequenz verschickt.
Ergebnisse: 57 Zentren antworteten, wodurch 1102 kumulierte Zykloplegieerfahrungsjahre vorlagen. Die Zyklopie-frequenz lag zwischen 2 und 1 80/Woche/Einrichtung, Median 25/Woche/Einrichtung. Aus den Angaben wurde eine kumulierte Zahl von 1,7 Mio. Zykloplegien geschätzt. Die extrapolierte durchschnittliche Zykloplegieerfahrung lag bei ca. 43.500 Zykloplegien/30J. Die am häufigsten genannten Zykloplegika waren Atropin und Tropicamid bei Säuglingen und bei Kleinkindern und Cyclopentolat in den höheren Alters-gruppen. Cyclopentolat wird jedoch auch regelhaft bei Kleinkindern und Säuglingen eingesetzt, ohne häufigere Nennung besonderer Komplikationen. Unter den Atropin-zykloplegien hielt die Kurzatropin-applikation 52% der Nennungen. Uberwiegend wurden wässrige Augentropfen eingesetzt, spezielle Applikationsformen wie Salbe, Öl, Spray oder Dosierhilfen spielten eine geringe Rolle. Kompli-kationen, welche z.B. Anlaß für mehrstündige ärztliche Überwachung (schwere K.) oder kinderärztliche stationäre Beobachtung (schwerste K.) gaben, waren mit 45 bzw. 2 Nennungen vertreten.
Schlußfolgerungen: Insgesamt kann man in 30 Jahren einer Zykloplegiekarriere bei durchschnittlich 33 Zykloplegien/Woche mit 1-2 schweren bis schwersten Komplikationen rechnen. Bei sachgemäßer Anwendung ist das Risiko für Patienten äußerst gering. Ärzte und Eltern sollten darüber und über die häufigen harmlosen Nebenwirkungen informiert sein, um die Akzeptanz der Zykloplegie zu gewährleisten.
Mit Unterstützung von Ursapharm, Saarbrücken.
 
 

EINFLUSS DER AKKOMMODATION AUF DIE REFRAKTIONSENTWICKLUNG BEI HYPEROPEN PATIENTEN MIT STRABISMUS CONVERGENS. KANN DES AUSSCHALTEN DER AKKOMMODATION DIE MYOPISIERUNG VERMINDERN ?
A. Eckstein, M. Fischer, J. Esser
Universitätsaugenklinik, 45122 Essen

Hintergrund. Eine der zentralen Einfluss-Variablen, die im Zusammenhang mit der Myopieentwicklung diskutiert werden, ist die Akkommodation. Jedoch konnte bisher in klinischen Langzeituntersuchungen kein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Aufhebung der Akkomodation und der Verlangsamung der Myopisierung nachgewiesen werden. 1998 wurde deshalb vom NIH eine prospektive Langzeitstudie der Anwendung von Bifokalgläsern bei Myopen zur Verlangsamung der Myopieprogression initiiert. Mit unserer Studie soll nun die Frage geklärt werden, ob diese Theorie auch bei Hyperopen gültig ist, zumal bekannt ist, daß Hyperope sich im Akkommodationsverhalten von Myopen unterscheiden. Patienten und Methoden: Es wurde die Refraktionsentwicklung von 104 Kindern mit Mikrostrabismus/Strabismus convergens und Hyperopie und von 89 Kindern, die zusätzlich noch einen akkommodativen Konvergenzexzess aufwiesen, ausgewertet. Die Kinder mit Konvergenzexzess trugen Bifokalbrillen mit hoch sitzendem Nahteil zur Ausschaltung der Akkommodation. Alle Patienten hatten eine normale Akkommodationsbreite.
Ergebnisse:
 mit Bifokalbrille  Ohne Bifokalbrille
Alter bei 1. Refraktion (Jahre) 5,6 ?1,8 5,3?1,4
Erste Refraktion (dpt) (R1) +2,87?1,6 +3,55?2,1
Alter bei letzter Refraktion (J.) 11,7?2,6 11,3?2,7
Beobachtungszeit (Jahre) 6,1?2,6 6,2?1,9
Letzte Refraktion (dpt) (R2) +2,64?1,8 +2,8?2,42
Differenz (R1-R2) -0,23 -0,75
            p<0,00023 (t-Test)
Die Kinder, die mit Bifokalbrille in der Nähe weniger akkommodieren mussten, myopisierten signifikant geringer. Bei 11 zusätzlich untersuchten Patienten gleichen Alters mit unkorrigierter Hyperopie und ohne Strabismus zeigte sich im entsprechenden Beobachtungszeitraum von 4,53 J. eine Myopisierung von 1,71 dpt. Schlussfolgerung: Auch bei Hyperopen ist der Einfluß der Akkommodation auf die Myopisierung (hier: Rückgang der Hyperopie) sichtbar. Insgesamt ist die Abnahme der Hyperopie geringer als die in der Literatur beschiebene Myopieprogression in dieser Altersgruppe. Die Ursache könnte im unterschiedlichen Akkommodationsverhalten Hyperoper im Vergleich zu Myopen liegen ("nearwork aftereffect").
 
 

HINTERRANDFALTUNG DES M. OBLIQUUS SUPERIOR BEI TROCHLEARISPARESE OHNE EXZYKLO-TROPIE ZU SELEKTIVEN BEEINFLUSSUNG DER VERTIKALVERGENZSTELLUNG.
J. Esser, A. Eckstein
Universitätsaugenklinik, Hufelandstr. 55, 45122 Essen

Erworbene, langjährig bestehende Trochlearisparesen mit deutlicher Vertikalvergenzstellung und ohne Exzyklotropie stellen eine operative Herausforderung dar, da durch eine Faltung der gesamten Muskelsehne Vertikal- und Zykloabweichung beeinflusst werden. Ziel der Falldarstellung ist es deshalb, eine Operations-technik zur Besserung der Vertikalabweichung vorzustellen, mit der eine störende Zykloabweichung vermieden werden kann.
Kasuistik: Ein 28-jähriger Patient mit seit 8 Jahren bestehender Kopffehlhaltung (20° Rechtsneigung) auf Grund einer Trochlearisparese zeigte im präoperativen Harmswandbefund (Rechtsfixation) eine untypische Inzyklorotation. Stereopsis in Kopffehlhaltung 140´´ (Titmus).
-2°-VD5° -7°-VD15° -7°-VD17°
0° Zyklo 8° Inzyklo 10° Inzyklo        Bielschowsky-KNT
-4°-VD7° -12°-VD18° -9°-VD20°  li.Neigung re.Neigung
0° Zyklo 6° Inzyklo 10° Inzyklo  -8°-VD21° -2°-VD2°
-5°-VD10° -10°-VD15° -8°-VD18°  1° Exzyklo 1° Exzyklo
5° Exzyklo 0° Zyklo 7° Inzyklo
Wegen der Inzyklorotation wurde folgende Vorgehensweise gewählt: am linken Auge wurde die Sehne des M. obliquus superior in Verlaufrichtung (beginnend beim Ansatz) aufgespalten und der hintere Anteil wurde um 8 mm gefaltet. Gleichzeitig wurde eine Rücklagerung des M. obliquus inferior um 10 mm durchgeführt. Postoperativer Harms-wand-befund:
- / - -1°-VD1,5° +1°-VD1,5°
6° Inzyklo 9° Inzyklo 9° Inzyklo        Bielschowsky-KNT
- / - - / - +1°-VD2°  li.Neigung re.Neigung
3° Inzyklo 3° Inzyklo 5° Inzyklo  +1°-VD5° +1°-VD0°
- / - +1°-VD1,5° +0,5°-VD3°  2° Inzyklo 2° Inzyklo
1° Inzyklo 2° Inzyklo 2° Inzyklo
Ein postoperatives Brown-Syndrom wurde nicht beobachtet; es bestand keine Kopffehlhaltung mehr; Stereopsis: 50´´ (Titmus).
Schlussfolgerungen: Eine selektive Beeinflussung der in Adduktion zunehmenden Senkerfunktion des M. obliquus superior erscheint in Analogie zur selektiven Beinflussung der Exzyklorotation durch die Verlagerung des vorderen Sehnenanteils (nach Harada-Ito) möglich zu sein. Eine Verstärkung der Inzyklorotation wurde hierbei nicht beobachtet.
 
 

ERGEBNISSE DER KOMBINIERTEN DIVERGENZOPERATION BEI INTERMITTIERENDER EXOTROPIE IM KINDESALTER
M. Gräf, H. Kaufmann
Univ.-Augenklinik für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie Gießen

Hintergrund Die intermittierende Exotropie ist die häufigste Indikation zur chirurgischen Behandlung des Außenschielens im Kindesalter. Operative Übereffekte mit protrahierter oder persistierender konsekutiver Esotropie können das Binokularsehen dieser Kinder beeinträchtigen. Diesem potentiellen Risiko wurde in einer retrospektiven Studie nachgegangen.
Methode In den Jahren 1991 bis 1999 wurden in unserer Klinik bei Kindern im Alter unter 10 Jahren 120 kombinierte Divergenzoperationen (<2% aller Eingriffe) zur Korrektur einer intermittierenden Exotropie durchgeführt. Die in Zykloplegie gemessene Refraktion war präoperativ abzüglich 0,5 D sph korrigiert. Zur präoperativen Ermittlung der fusionsfreien Ruhelage erfolgte eine dreitägige diagnostische Okklusion. Die Eingriffe wurden nach den eigenen Tabellen dosiert, denen Operationseffekte nach einer Woche zugrunde-liegen. Die Aktenauswertung umfaßt bislang (6/99) 87 Kinder, die zu postoperativen Spätkontrollen erschienen. Es wurden die prä- und postoperativ (1 Woche und 23 Monate) im alternierenden Prismen-abdecktest gemessenen Schielwinkel bei Fern- und Nahfixation und die im Bagolini-, Titmus-, Randot- TNO- oder Lang-Test festgestellten Binokularfunktionen erfaßt.
Ergebnisse Schielwinkel (jeweils Median) in Primärposition: präoperativ: Ferne (5 m) -15°. Nähe (0,3 m) -16°; postoperativ (23 Monate): Ferne -4°, (?0° in 90%), Nähe -3° (?0° in 77%). Operationseffekte: Ferne: 1,2°/mm. Nähe 1,3°/mm. Korrekturbedürftige konsekutive Esotropie: 1 Kind. Zweitoperationen wegen erneuter Exotropie im Beobachtungszeitraum: 3 Kinder. Binokularfunktionen: Prä- und postoperativ gleichwertige Aufzeichnungen 70%, "Verbesserung" 4%, "Verschlechterung" 3%, kooperationsbedingt fehlende Angaben 11%, noch ausstehende Angaben 12%. Die Abnahme des Operationseffektes war in der untersuchten Gruppe stärker ausgeprägt als in der Gesamtgruppe der Divergenzoperationen.
Fazit Bei Anwendung der eigenen Dosierungstabellen und Operationstechnik sind divergente Restschiel-winkel nach kombinierter Divergenzoperation im Kindesalter die Regel. Eine konsekutive Esotropie oder eine nachhaltige Beeinträchtigung der Binokularfunktionen sind nicht zu befürchten. Eine Differenzierung der Operationsdosierung ist zu erwägen.
 
 

LASER-TYNDALLOMETRIE UND HORNHAUT-ENDOTHELZELLZAHL NACH MULTIPLEN AUGEN-MUSKEL-OPERATIONEN
G-Ch Gusek-Schneider, N X Nguyen, B Seitz, M Küchle
Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg; Erlangen (Direktor: Prof. Dr. GOH Naumann)
Schwabachanlage 6, D-91054 Erlangen

Hintergrund: Analyse des Langzeiteinflusses von multiplen Augenmuskeloperationen.
Patienten und Methoden: Wir untersuchten 7 Patienten nach Augenmuskeloperationen mit Beteiligung von 4 und mehr Ziliararterien. Die Laser-Tyndallometrie wurde mit dem Laser Flare -Cell Meter FC-1000 (Kowa), die Quantifizierung der kornealen Endothelzellzahl mit dem Spekularmikroskop EM-1000 (Tomey) durch-geführt. Das Durchschnittsalter bei Untersuchung betrug 29,1+ 19,3 Jahre, die durchschnittliche Verlaufs-beobachtungzeit 13,4+ 6,2 Monate nach der letzten Operation.
Ergebnisse: Es fand sich kein Unterschied der Laser - Tyndallometriewerte zwischen operierten und nicht operierten Augen (3,8 ? 2,43 gegenüber 3,57 ? 1,77 Photon Counts/ms) sowie der Hornhaut-Endothel-zellzahl: 2760 ? 400,94 gegenüber 2741 ? 449,99 Zellen/mm2; jeweils: p=0,8.
Schlußfolgerungen: Die beschriebenen Methoden stellen weitere nichtinvasive methodische Möglichkeiten dar, die Konsequenzen multipler Augenmuskelchirurgie abzuschätzen.
 
 

NUKLEÄRE ABDUZENSPARESE - KLINISCHE DIFFERENZIERUNG VON LÄSIONEN DER PARAMEDI-ANEN PONTINEN FORMATIO RETICULARIS
Kathi Hartmann1, Hermann Mühlendyck2
1Universitäts-Augenklinik Aachen, Pauwelsstr. 30, 52057 Aachen
2Universitäts-Augenklinik 37075 Göttingen, Robert Koch Str. 40

Ziel dieser Studie war es Merkmale zu finden, mit deren Hilfe sich eine nukleäre Abduzensparese (NAP) von einer Läsion der paramedianen pontinen Formatio reticularis (PPFR) differenzieren läßt. Die NAP wird in der heutigen Literatur als unilaterale ipsilaterale horizontale Blickparese beschrieben, die sich nur durch die gleichzeitig vorliegende ipsilaterale periphere Fazialisparese von einer Läsion der PPFR unterscheidet.
1890 beschrieben Bennett und Savill eine Kasuistik mit einer nur auf den Abduzenskern begrenzten Läsion. Sie fanden eine "asymmetrische ipsilaterale horizontale Blickparese" mit stärker eingeschränkter ipsilateraler Abduktion. Experimentelle Daten bei Rhesusaffen bestätigen diese Beobachtung.
Von 1995 bis 1997 untersuchten wir fünf Patienten mit NAP. Alle Patienten zeigten die folgenden klinischen Merkmale: 1) "asymmetrische ipsilaterale horizontale Blickparese" mit stärker eingeschränkter ipsilateraler Abduktion und normaler Konvergenz; 2) Diplopie und Esotropie, die sich mit Hilfe des Covertestes nicht evaluieren läßt; 3) kein Unterschied zwischen primärem und sekundärem Schielwinkel; 4) versuchter Blick in die betroffene Richtung löste manchmal paradoxe Konvergenzbewegungen mit Pupillenverengung, Visusreduktion und Konvergenznystagmus aus. Zusätzlich sahen wir bei drei Patienten einen Upbeat-Nystagmus und eine ipsilaterale Hypotropie.
Diese Beobachtungen legen nahe, daß eine NAP klinisch von einer Läsion der PPFR differenziert werden kann.
 
 

PROPORTIONALE BEZIEHUNG ZWISCHEN FORMDIFFERENZ DER BILDER UND TIEFE DER SUPPRES-SION
S. Kilwinger, H.J. Simonsz

Suppression des schielenden Auges tritt bei Schielern auf zur Vermeidung von Doppelbilder. Seit Längerem ist bekannt daß Suppression nur auftritt, wenn die Bilder für das rechte und linke Auge mehr oder weniger identisch sind. Wir haben diesen klinischen Befund quantifiziert indem wir den Unterschied zwischen den Bildern für das rechte und das linke Auge stufenweise vergrößert haben.
Einige Patienten mit Mikrostrabismus sahen mit beiden Augen mittels Oberflächespiegel zwei identische, kontrastreiche Poster als Hintergrund (43° x 32°, 1 m Entfernung, 6 cd/m²). In der Mitte war ein rundes Loch (Durch-messer 2°) mit einem Milchglas-Fenster, von hinten mittels 2 Halogenlampen beleuchtet, worauf für das fixierende Auge einen Kreis und für das schielende Auge einen Rechteck sichtbar war. Der Strom war 0.3 s eingeschaltet. Die maximale Luminanz war 200 cd/m², welche erst nach 0.15 s erreicht wurde. Nach Abschalten der Strom nahm die Luminanz über 0.1 s ab.
Stufenweise wurde der Form des Rechtecks in einem Kreis geändert und bei jeder Kombination der disparaten Bilder wurde das Bild des nichtschielenden Auges verdunkelt mittels Graufilter bis das Bild des schielenden Auges wahrgenommen wurde.
Bei einigen Patienten zeigte sich eine proportionale Beziehung zwischen Formdifferenz der Bilder und Tiefe der Suppression.

Afdeling Oogheelkunde,Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Dr Molewaterplein 40, NL 3015 GD Rotterdam, Fax 003110-4635105
 
 

ZUR HÖHE VON PRISMATISCHER KORREKTION BEI WINKELFEHLSICHTIGKEIT UND DOPPELSEHEN
Helmut Knoche
Anschrift: Dr.Ing. Helmut Knoche, Immermannstraße 21, 39108 Magdeburg , FAX: 0391/7316021

Bei Winkelfehlsichtigkeit und Anstrengungsbeschwerden soll nach Haase prismatisch voll korrigiert werden. Welche der beiden Faktoren motorische Abweichung oder Fixations-disparation dabei schwerpunktmäßig vorliegen, bleibt unberücksichtigt. Die Bedeutung dieser Faktoren ist nach unserer Auffassung unterschied-lich und beeinflußt eine Entscheidung über die Höhe der prismatischen Korrektion. Die Anamnese zeigt uns, ob unklare asthenopische Beschwerden oder eine Neigung zu Doppelsehen vorliegen. Im ersten Fall hat sich die Winkel-fehlsichtigkeit von motorischer Abweichung stärker in den sensorischen Bereich verlagert. Es bestehen erhebliche Suppressionen teilweise auch intermittierend. Im zweiten Fall spielen Fixations-disparation und Suppression eine untergeordnete Rolle.
Die prismatische Vollkorrektion kann dazu beitragen, Suppressionen zu lockern.  Wir setzen sie mit aller Konsequenz ein, wenn wir uns eine Verbesserung des Zustandes versprechen und die betroffenen Personen Übergangs-schwierig-keiten in Kauf nehmen wollen. Der prismatische Wert wird z.B. erhöht, wenn sich dadurch  Verbesserungen in der Stereowendeprobe oder der Prävalenz zeigen. Das Ziel ist eine Verbesserung in der Zusammenarbeit zwischen beiden Augen. Eine Unterkorrektion kann kontraindiziert sein. In die Gruppe der vollzukorrigierenden Winkelfehlsichtigkeiten zählen auch Exophorien mit Konvergenz-insuffizienz. Mit Prisma B.i. entsteht nicht selten auf Anhieb Beschwerde-freiheit.
Die Vollkorrektion hat aber mehrere Nachteile: 1. Die Prismenwerte werden oft sehr hoch. Die Gläser werden dick und schwer.  2. Durch den chromatischen Fehler kann es optisch zu einer Verschlechterung kommen. Darüber hinaus scheinen noch andere aus der Sensorik herrührende Nachteile möglich zu sein. Bei vielen Winkelfehlsichtigen steht die Problematik der Fixations-disparation und insbesondere der Suppression nicht im Vordergrund. Das betrifft in unserer Klientel zahlreiche Fehlsichtige, die angeben, zeitweise oder ständig doppelt zu sehen oder meinen, vielleicht zu schielen. In welcher Höhe ist dabei zu korrigieren? Nach unserer Meinung besteht meist die Möglichkeit einer Unterkorrektion, z.B. 4,75 dpt hyperop, Meßwert 10 prdpt B.a. seit 5 Jahren mit 6 prdpt zufrieden. Im Vortrag wird über gute Erfahrungen mit  Unterkor-rektion sowie über eine Selbstbeobachtung berichtet.
Das Polatestverfahren kann auch im medizinischen Bereich beim intermittierenden Strabismus eine Hilfe sein. Man findet einen der Winkelfehlsichtigkeit zuzurechnenden Phoriewert und einen in der Größe wechselnden Strabismus. Wir haben die Winkelfehlsichtigkeit korrigiert und ein Sehtraining empfohlen. Die Messung im freien Raum setzen wir auch beim Doppelsehen infolge eines Strabismus paralyticus oder durch Orbitaveränderungen ein. Bei nicht zu großem Winkel, etwa bis 10 prdpt wird die prismatische Korrektion angenommen. Das zuvor bestehen-de Doppelsehen ist in  Blickrichtung geradeaus aufgehoben.
Der Erfolg bei der Prismenverordnung ist nicht vorprogrammiert. In der Praxis gibt es immer mal den Fall, daß die Prismen wieder entfernt werden müssen oder sich die Werte verändern..  Bei Heterophorie-operationen sind die Werte meist von Anfang an sehr hoch. Im Vortrag werden etwa 70 positiv verlaufene und nachuntersuchte Fälle von prismatischer Korrektion dargestellt.
 
 

UNTERSUCHUNGEN ZUM REFRAKTIONSVERHALTEN NACH AUGENMUSKELOPERATIONEN
S. Kretschmar, E. Sommer (Dresden)

Postoperative Refraktionsänderungen - vorwiegend des Astigmatismus - nach Strabismuschirurgie werden in der Literatur mit 2 bis 75 % angegeben. Veränderte Traktions- und Torsionskräfte der Augenmuskeln mit Einfluß auf die Hornhaut werden dafür verantwortlich gemacht. Da diese im Kindesalter ein Amblyopierisiko sein können, wird in einer prospektiven Untersuchung der Frage nach Häufigkeit, Art und Ausmaß möglicher Refraktionsänderungen nach Augenmuskeloperationen nachgegangen.
Patienten:  Es wurden 27 Augen von 23 Kindern im Alter von 4 bis 15 Jahren hinsichtlich des Refraktions-verhaltens nach verschiedenen Arten von Augenmuskeloperationen drei Monate postoperativ untersucht und die Ergebnisse mit den präoperativ erhobenen verglichen. Skiaskopie, Autorefraktometrie und Horn-hauttopographie kamen dabei zur Anwendung.
Ergebnisse:  Bei allen Patienten - bis auf eine Ausnahme - lag eine Hyperopie von +0,25 bis +6,5 dpt vor; das gleiche war in Bezug auf den Astigmatismus der Fall, wobei die Werte 0,25 bis 2,25 dpt betrugen. Die sphärischen Werte von Skiaskopie und Autorefraktometrie sowie die astigmatischen von Autorefraktometrie und Hornhauttopographie korrelieren relativ gut. Drei Monate postoperativ waren bei 62 % der Patienten geringfügige Änderungen zum Ausgangswert nachweisbar, die bei allen drei Untersuchungsmethoden im sphärischen und astigmatischen Wert 1,0 dpt nie überschritten. Die Änderungen der Astigmatismusachse in der Hornhauttopographie betrugen 5 bis 30°.
Schlußfolgerungen:  Drei Monate nach Augenmuskeloperationen sollte möglichst eine Refraktionskontrolle erfolgen, um Änderungen der Refraktion und Astigmatismusachse zu erfassen, auch wenn beide Werte, wie in der Untersuchung nachgewiesen, sich nur geringfügig ändern.
 
 

ZUM WANDEL DES STRABOLOGISCHEN PATIENTENGUTES AN DER AUGENKLINIK DER MARTIN-LUTHER-UNIVERSITÄT HALLE
Mascher,D.: V.Bau,; R.Weidlich

Im strabologischen Patientengut der Universitäts-Augenklinik Halle hat sich in den letzten 10 Jahren hinsichtlich der Altersstruktur ein deutlicher Wandel vollzogen.Es lassen sich zunehmend mehr jugendliche und erwachsene Patienten wegen eines Begleitschielens operieren.
Während noch 1989 bei insgesamt 138 operierten Patienten 127 Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr den Hauptanteil der Patienten darstellten, bildeten 11 Erwachsene gerade acht Prozent des Patientengutes. Dagegen wurden im Jahr 1998 nur 68 Kinder, aber 122 Erwachsene wegen eines Begleitschielens operiert, so daß nun der Hauptanteil der Patienten im Jugend- oder Erwachsenenalter liegt.
Im Rahmen einer retrospektiven schriftlichen Befragung wurden die erwachsenen Patienten gebeten, in anonymer Form ihren Entschluß zur Operation zu begründen und ihre anschließende Zufriedenheit zu bewerten. Einschlußkriterien bildeten alle Formen des Begleitschielens.Das Lähmungsschielen und sekundäre Formen wurden nicht erfaßt.
Es liegen Antworten von über 60 Patienten vor, die einen deutlichen Einblick in den Informationsstand, die Erwartungen und die z.T. belastende Lebenssituation von schielenden Jugendlichen und Erwachsenen ermöglichen. So wurde als Hauptgrund für die nicht früher erfolgte Operation  von jedem zweiten Patienten die ungenügende Aufklärung durch den Augenarzt angegeben. Die wichtigste Motivation bleibt der eigene Wille zur ästhetischen Verbesserung. Mit dem Operationserfolg sind 82 % der Patienten zufrieden und äußern eine Verbesserung der Selbstsicherheit und der gesellschaftlichen Akzeptanz. Dieses Ergebnis und die Tatsache, daß sich 89% der Befragten wieder operieren lassen würden, zeigt, wie lohnend eine operative Schielbehandlung beim Erwachsenen sein kann.
 
 

KLINISCHE BEDEUTUNG DES ZENTRALVENENABFLUßDRUCKES
Rolf Meyer-Schwickerath, Thomas Kleinwächter
Praxisklinik Bocholt, Königstraße 32, 46397 Bocholt

Einleitung: Ist der Venenkollaps zur Messung des intravasalen Venendruckes geeignet?
Methode: Es wird ein Modellversuch vorgestellt mit dem die Bedingungen für den Kollaps der V. centralis retinae analysiert werden können. Die Untersuchungen wurden in Hinblick auf den intraokularen Druck, auf den Druck im Venenabfluß der Zentalvene und auf die Gesamtperfusion der "Retina" durchgeführt. Die klinischen Messungen wurden nach Bestimmung von Augeninnendruck und Blutdruck durch dynamo-metrische Untersuchungen bei ophthalmoskopischer Betrachtung des Venenkollapses und einer Messung oder Abschätzung der Druckerhöhung bis zum Auslösen des Venenkollapses vorgenommen.
Ergebnisse: Im Experiment sind die mit Hilfe der Dynamometrie der Zentralvene gemessenen Druckwerte des Venenabflusses (Venenabflußdruck / Venous outflow pressure / VOP) identisch mit den Werten der direkten intravasalen Duckmessung. Die in vivo VOP-Messung ermöglicht die exakte Bestimmung des Venenabflußdruckes aus dem Auge. So können Widerstände im Venenabfluß meßbar gemacht werden. Die Größe des Meßwertes ist abhängig vom Widerstand im Venenabfluß, vom intracraniellen Druck und der Höhe der retinalen Perfusion. Jede Störung dieser 3 Parameter wird prinzipiell meßbar, wenn die beiden anderen Meßgrößen bekannt sind oder die Meßreihe nur von einer Größe abhängig ist.
Zusammenfassung: Das Venenkollapsphänomen bietet die Möglichkeit, den intravasalen Druck der V. centralis retinae zu quantifizieren. Es lassen sich verschiedene klinische Anwendungsmöglichkeiten aufzeigen.
 
 

KANN DER HIRNDRUCK ZUVERLÄSSIG AUF NICHT-INVASIVEM WEGE BESTIMMT WERDEN?
M.Motschmann*, M.Schütze**, C.Müller*, W.Behrens-Baumann*, R.Firsching**
Otto-von-Guericke-Universität, Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg
*Klinik für Augenheilkunde, **Klinik für Neurochirurgie

Hintergrund: Der Zentralvenendruck ist abhängig vom intrakraniellen Druck, da der Nervus opticus innerhalb der Nervenscheide von Liquorflüssigkeit umgeben ist. Beim Kollabieren oder Pulsieren der Zentralvene übersteigt der Hirndruck den Zentralvenendruck. Baurmann beschrieb 1925 als erster diesen Zusammenhang. Er empfahl die Messung des Zentralvenendruckes, um die Höhe des intrakraniellen Druckes zu bestimmen. Bislang ist diese Überlegung aber noch nicht verifiziert worden. Wir haben den Zentralvenendruck nicht-invasiv mittels Ophthalmodynamometrie (ODM) bestimmt und die Befunde mit den Ergebnissen der konventionellen Hirndruckmessung verglichen.
Patienten und Methodik: 55 Patienten mit Verdacht auf Hydrozephalus, Schädel-Hirnverletzungen oder anderen mit Erhöhung des intrakraniellen Druckes einhergehenden Erkrankungen wurden in die Studie aufgenommen. Bei allen Patienten wurde der intrakranielle Druck wenigstens 24 Stunden über einen intraventrikulären Katheter oder eine epidurale Sonde bestimmt. Während dieser Zeit erfolgte zusätzlich eine Bestimmung des Zentralvenendruckes mittels Ophthalmodynamometrie.
Ergebnisse: Der Zentralvenendruck korreliert eng mit dem intrakraniellen Druck (r>0,9)
Schlußfolgerung: Die Messung des Zentralvenendruckes mittels ODM ist nach den Ergebnissen unserer Studie ein zuverlässiges Verfahren, auf nicht-invasivem Wege den intrakraniellen Druck zu bestimmen. Die Durchführung einer ODM erfordert bei wachen Patienten ein gewisses Maß an Mitarbeit. Bei komatösen Patienten kann sie hiervon unabhängig erfolgen, sofern eine Öffnung der Lidspalte möglich ist. Gewöhnlich ist jedoch eine medikamentöse Mydriasis erforderlich, die bei komatösen Patienten eigentlich unerwünscht ist. Zu den Kontraindikationen gehören eine hohe Myopie und vorausgegangene intraokulare Eingriffe.
Die ODM ermöglicht nur eine augenblickliche Erfassung des intrakraniellen Druckes und ist daher für eine dauerhafte Ableitung nicht geeignet. Sie kann jedoch als Screening-Verfahren eingesetzt werden, wenn der Verdacht auf eine Erhöhung des intrakraniellen Druckes besteht.
 
 

WIE VERMEIDET DAS DOPPELAUGE STÖRENDE KONTURÜBERSCHNEIDUNGEN?
ANTWORTEN AUS DER LITERATUR ZWISCHEN 1859 UND 1971
Hans-Felix Piper, Lübeck

Aulhorn beschrieb 1967 das interokulare "Löschphänomen" und baute ihre am Phasendifferenz-Haploskop gewonnenen Erkenntnisse zur Untersuchungsmethode aus. Eine zwischen den beiden Augen eingespielte Reizauswahl soll störende "Trugbilder" ausschalten, ein Vorgang, über den seit Mitte des vorigen Jahrhunderts geforscht wird. Dem natürlichen Sehen angenäherte Trennung der Einzelaugen-Eindrücke und zwischenäugige Unverträglichkeiten wurden nachgestellt:
1. freiäugig: Volkmann 1859, Feilchenfeld 1905, Best 1906, Hamburger 1943
2. dichoptisch: Dunlop 1912/1921, Remky 1950
3. am Projektionskoordimeter von Zeiss: Piper 1952
4. am Phasendifferenzhaploskop: Aulhorn 1967
5. am gegenäugig verteilten Röhren-Flächengesichtsfeld: Mackensen 1971.
Die Zweckmäßigkeit dieser Hemmungsvorgänge ist unbestritten, ihr Einbau in die sinnesphysiologischen Steuerungs-vorgänge vieldeutig.
 
 

ANALGOSEDIERUNG MIT REMIFENTANIL BEI KOMPLIZIERTEN AUGENMUSKELOPERATIONEN
B. Rübsam1, W. D. Schäfer2, B. Schulte2 N.Roewer1
1Klinik für Anästhesiologie und 2Sehschule der Augenklinik der Universität Würzburg
Josef-Schneider-Str. 2 u. 11, 97080 Würzburg

Problem: Bei seltenen Fällen komplizierter Motilitätsstörungen der Augen besteht der Wunsch, die Auswirkungen operativer Veränderungen an den Augenmuskeln durch den möglichst unbeeinflussten Patienten sofort intraoperativ überprüfen zu lassen und die Augenstellung selbst zu testen. Unter Allgemein- oder Lokalanästhesie wären mehrere Eingriffe an verschiedenen Tagen erforderlich, die den Patienten jeweils erneut dem Operations- und Anästhesierisiko aussetzen würden. Eine Analgosedierung mit einem kurz wirksamen Opioid wäre vorteilhaft.
Remifentanil ist ein solches kurz wirksames Opioid, das sich leicht intravenös steuern lässt. Es ist analgetisch sehr gut wirksam und hat zusätzlich eine gering sedierende Komponente.
Methodik: Die Patienten erhielten präoperativ zur antiemetischen Prophylaxe Dimenhydrinat. Die Bindehaut wurde mit Tetracain anästhesiert. RR, EKG, Pulsoximetrie und Kapnographie wurden intraoperativ über-wacht. Remifentanil wurde kontinuierlich intravenös mit einer Dosierung von 0,05 mg/kg/min. gestartet. Die Dosierung wurde dem individuellen Schmerzempfinden des Patienten und dem Operationsverlauf angepasst und bis zu 0,3 mg/kg/min. gesteigert. Zur Kontrolle der Augenstellung wurde die Remifentanilgabe unter-brochen. Um eine weitere operative Korrektur durchzuführen, wurde Remifentanil erneut in der vorherigen Dosierung gestartet. Dieses Vorgehen wurde so lange wiederholt, bis eine optimale Augenstellung erreicht war.
Ergebnisse: Die Patienten waren intraoperativ leicht sediert und jederzeit ansprechbar. Mit Hilfe der Kapnographie konnte eine Apnoe frühzeitig erkannt werden, so dass es zu keinem Sättigungsabfall kam. 2 - 3 Minuten nach Beendigung der Remifentanilgabe waren die Patienten wach und gut kooperativ, um die Augenstellung zu überprüfen.
Im Falle einer Veränderung am Musculus rectus internus nach früherer Tumorexzision hatten zwei Voroperationen statt Reduktion eine Zunahme der Höhenabweichung ergeben. Während der Operation konnte diese Höhenabweichung befriedigend korrigiert werden, sowohl durch die gute Mitarbeit der Patientin (Angaben zur Diplopie) als auch durch Kontrollen mit Abdecktest und Prismenabdecktest. Bei zwei weiteren Fällen (Revisionsoperation am Musculus obliquus inferior, Internus-Rücklagerung nach beidseits Hummels-heim-OP) wurde das neue Anästhesieverfahren ebenfalls erfolgreich durchgeführt.
Resümée: Alle Patienten waren mit dem Anästhesie- und Operationsverlauf sehr zufrieden. Die Analgo-sedierung mit Remifentanil ist ein geeignetes Anästhesieverfahren, um bei komplizierten Motilitätsstörungen das Operationsergebnis mehrmals intraoperativ zu überprüfen und zu korrigieren. Während des operativen Eingriffes besteht eine ausreichende Analgesie und zur Kontrolle der Augenstellung besteht eine gute Mitarbeit der Patienten. Die Analgosedierung mit Remifentanil setzt eine enge Zusammenarbeit von Operateur, Anästhesist und Patient voraus.
 
 

OPTIKUSKOMPRESSION BEI ENDOKRINER ORBITOPATHIE UNTER ANDROGENTHERAPIE
Burkhard Schloßmacher, Tatjana von Fischern, Kathi Hartmann
Universitäts-Augenklinik Aachen, Pauwelsstr. 30, 52057 Aachen

Hintergrund: Die Abhängigkeit einer endokrinen Orbitopathie (e.O.) von hormonellen Schwankungen, beispielsweise in der Schwangerschaft, ist bekannt. Die Auswirkungen einer Hormon-therapie auf die Aktivität einer e.O. sind bisher nicht untersucht worden.
Kasuistik: Eine 32 Jahre alte Patientin stellte sich 5/98 mit einer seit 2 Monaten bestehenden e.O. vor. Ein M. Basedow war seit 1995 bekannt. Bei floridem Befund erfolgten eine Steroidstoß-therapie mit Erhaltdosis und eine Retrobulbär-bestrahlung. Es trat eine allmähliche Befundverbesserung ein.
Im Rahmen einer geplanten Geschlechtsumwandlung wurde 12/98 mit einer Testosterontherapie begonnen. Bei einer Kontrolle 2/99 zeigte sich eine deutliche Befundverschlechterung mit subjektiver Visusminderung und pathologischer Erhöhung des orbitalen Venenabflußdruckes. Am hinteren Pol befanden sich Aderhaut-falten. Im orbitalen MRT waren alle Augenmuskeln massiv verdickt und die Optikusscheiden aufgetrieben. Nach sofortiger Megadosis-Steroidbehandlung und beidseitiger Orbitadekompressions-Operation bildeten sich die Stauungs-zeichen schnell zurück. Die zwischenzeitlich ausgesetzte Testosteronbehandlung konnte fortgesetzt werden. Der Befund ist seitdem stabil.
Diskussion: Der Androgeneinfluß auf die Schilddrüsenregulation (PIT1) ist mehrfach beschrieben. Die Auswirkung auf damit zusammenhängende Autoimmunprozesse ist noch nicht geklärt.
Schlußfolgerung: Wir vermuten eine Exazerbation der e.O. durch die Hormonumstellung zu Beginn der Testosterontherapie.
 

EIGENSCHAFTEN DER BINOKULAREN DREIDIMENSIONALEN VIDEOOKULOGRAPHIE (B3D-VOG) MIT DEMONSTRATIONSVERSUCH
K.H. Wassill, H. Kaufmann

Auf der Suche nach einem objektiven Verfahren zur Bestimmung der Bulbusposition wurde eine Methode weiterentwickelt, welche ursprünglich für die Raumfahrt entwickelt wurde.
An einer Art Tauchermaske sind hinter zwei halbdurchlässigen Spiegeln Kameras installiert. Die digitale Aufbereitung beider Irisbilder ermöglicht:
1. eine dreidimensionale Positionsbestimmung beider Bulbi mit 25 Hertz
2. eine Differenzbildung zwischen den Stellungen beider Augen bei freien Blickbewegungen
3. die Messung der Einflüsse des Innenohres auf die Augenstellung bei freier Beweglichkeit des Kopfes
4. damit online die Messung der okulären Gegenrollung
5. die Integration bisheriger Messmethoden (Tangententafel nach Harms) zum Methodenvergleich
6. eine Vergleichsmöglichkeit subjektiver und objektiver Verfahren
Das Projekt wird gefördert von der DFG, Nr. Ka 1366/1-1 030/98.
Demonstriert wird die Durchführung der Videookulographie sowie die Messung von Prismen unbekannter Stärke.
Augenklinik für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie der Justus-Liebig-Univ. Giessen, Friedrichstr. 18  D - 35385 Giessen
 
 

EINSEITIGE APLASIE EINES MUSCULUS RECTUS LATERALIS - EIN FALLBERICHT
C.C. Zöller, K. Scharwey, M. Gräf, H. Kaufmann
Univ.-Augenklinik für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie Gießen

Es wird der Fall einer Musculus-rectus-lateralis-Aplasie vorgestellt. Der Junge wurde erstmals im Alter von 7 Jahren in unserer Klinik untersucht. Die Familienanamnese war unauffällig. Die Sprachentwicklung des Jungen war verzögert. Es bestand seit dem ersten Lebensmonat eine Esotropie des rechten Auges. Die erste Brille war im Alter von 6 Wochen angepasst worden. Außerdem war eine Teilzeitokklusion durchgeführt worden.
Der Visus betrug unter Korrektion des myopen Astigmatismus beidseits 0,8. Die Motilität beider Augen war eingeschränkt. Das rechte Auge konnte nicht über die Mittellinie, das linke Auge nur 35° abduziert werden. Aus der Primärposition konnte das rechte Auge 20°, das linke Auge 15° gehoben werden. Im Abdecktest bestand eine relativ konkomitante Esotropie von 24° bei Rechts- und Linksfixation (RF/LF), die im Auf- und Abblick gleich blieb. im Rechtsblick auf 28° zu- und im Linksblick auf 22° abnahm (LF). Außerdem bestand eine +VD von 14° (LF) ohne dissoziierte Komponente, die im Linksblick auf 21° zu- und im Rechtsblick auf 0° abnahm. Funduskopisch fiel beidseits eine Exzyklostellung von 5-10° auf. Eine Retraktion bei horizontaler Blickwendung war nicht vorhanden. Die axiale Bulbuslänge betrug rechts 25,2 mm, links 24,6 mm. Kern-spintomografisch wurde eine Aplasie des rechten Musculus rectus lateralis nachgewiesen. Der linke Musculus rectus lateralis erschien hypoplastisch.
Intraoperativ war der rechte Musculus rectus lateralis nicht auffindbar. Die benachbarten Muskeln inserierten regelrecht. Es wurde eine Transposition nach Hummelsheim durchgeführt.
Acht Monate postoperativ war die horizontale Motilität des rechten Auges auf 10° Abduktion bis 15° Adduktion eingeschränkt. Es bestand Orthotropie in Ferne und Nähe. Der alternierende Abdecktest ergab in Primärposition einen Restschielwinkel von +2° (RF/LF) +VD 2°, im Rechtsblick +13°, +VD 1°, im Linksblick -9°, +VD 17° und ein V-Symptom von 8°.
Eine Aplasie gerader Augenmuskeln kommt sehr selten vor. Sie wurde bislang erst in wenigen Fällen eindeutig gesichert. Im Verdachtsfall ist eine präoperative bildgebende Diagnostik (CT/MRT) sinnvoll.

Copyright © 2003-2010 Bielschowsky-Gesellschaft für Schielforschung und congress24.de
Alle Rechte vorbehalten.
Valid XHTML 1.0 und Valid CSS